2022年11月10日，扬州市广陵区李典镇扬州恒润海洋重工有限公司（以下简称“恒润公司”）烧结分厂维修车间发生一起机械伤害事故，造成1人受伤。事故发生后，区应急管理局未接到相关事故报告。

2024年3月21日，区应急管理局收到当事人吉杨杨邮寄的《安全事故调查申请书》1份，吉杨杨在申请书中反映，其所受伤害程度为重伤，事故发生后企业未按照规定报告，申请人要求成立事故调查组进行调查，依法追究相关责任人瞒报事故的责任。接到申请后，区应急管理局迅速组织核查。2024年6月4日，扬州市应急管理局收到吉杨杨的情况反映信，2024年6月21日，吉杨杨通过12345反映上述问题。

为还原事实真相，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及区政府《关于印发〈关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导性意见〉的通知》（扬广府发〔2008〕82号）的授权，经区应急管理局向广陵区人民政府请示，于2024年7月10日成立了由区应急管理局牵头，区纪委监委、区检察院、公安广陵分局、区总工会和李典镇等部门参加的事故调查组，并依法进行事故调查。调查按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

扬州恒润海洋重工有限公司，成立于2012年10月10日，注册资本83823万元，注册地址：扬州市广陵区李典镇秀清村，法定代表人：姚明星，统一社会信用代码：91321002055178439T，经营范围：生铁生产，钢坯生产，轧钢加工（中厚板）；热轧带钢、焊管、冷轧高强度板、矿渣微粉生产、销售；海洋钻井平台钢板加工、销售；精密铸件制造、销售；海洋专用测量仪器、船舶机械设备研发、制造、销售；钢坯、金属材料、橡塑制品、铸件、建材、机械设备、塑料制品、水渣、矿产品、焦炭、煤炭及煤炭制品销售；冶金工程技术研发和新产品研发等。

（二）事故相关人员情况

1、吉杨杨，男，汉族，37岁，户籍地河北省邯郸市，身份证号：130406************，住址：扬州市广陵区李典镇。扬州恒润海洋重工有限公司烧结分厂维修车间维修工，本次事故伤者。

2、杨善佛，男，汉族，34岁，户籍地河南省罗山县，身份证号：411521************，住址：扬州市广陵区李典镇恒润公司宿舍区。扬州恒润海洋重工有限公司烧结分厂维修车间主任。

3、郭俊峰，男，汉族，34岁，户籍地河北省武安市，身份证号：130481************，住址：扬州市广陵区李典镇新大洋1栋宿舍区。扬州恒润海洋重工有限公司烧结分厂维修车间维修工，本次事故同班组作业人员。

4、黄普，男，汉族，32岁，户籍地河北省武安市，身份证号：130481************，住址：扬州市广陵区李典镇恒润宿舍区。扬州恒润海洋重工有限公司烧结分厂电仪车间电工，本次事故同班组作业人员。

5、赵明旺，男，汉族，38岁，户籍地河北省武安市，身份证号：130481************，住址：扬州市广陵区李典镇恒润宿舍区。扬州恒润海洋重工有限公司烧结分厂维修车间维修工，本次事故同班组作业人员。

6、韩强，男，汉族，32岁，户籍地河北省邯郸市，身份证号：130406************，住址：扬州市广陵区李典镇新坝社区大洋安置小区。扬州恒润海洋重工有限公司烧结分厂白灰窑车间大班长。

7、张君楠，男，汉族，39岁，户籍地河北省邯郸市，身份证号：130481************，住址：扬州市广陵区李典镇恒润公司生活区。扬州恒润海洋重工有限公司安全部副部长。

（三）事故现场情况

因事故发生时间为2022年11月10日，事故现场勘验情况只能依据事发时留下的照片和相关证人证言综合分析判断。

事故现场位于扬州恒润海洋重工有限公司烧结分厂一期烧结主机四楼北侧柔传减速机区域。顶部手拉葫芦距离地面5.95米，减速机（含保护罩）高度1.68米，减速机（不含保护罩）高度1.3米，平台护栏高度1.24米，平台距四楼地面1.93米。除去减速机设备以外平台面积2平方米。

事发时，吉杨杨、郭俊峰、赵明旺和黄普四人先后在柔传减速机区域更换减速机。

二、事故发生经过及救援处置情况

（一）事故发生经过

2022年11月10日上午8时，恒润公司烧结分厂维修车间主任杨善佛安排维修工郭俊峰、吉杨杨、赵明旺更换烧结分厂一期烧结主机四楼北侧柔传减速机。赵明旺在事发前两天从河北回到扬州，因事发时处于疫情期间，按照公司安排，赵明旺需进行三天核酸检测。当天上午8点左右，郭俊峰、吉杨杨、赵明旺来到烧结分厂一期烧结主机四楼北侧柔传减速机区域，开始做更换减速机准备工作，拆卸减速机螺丝，悬挂手拉葫芦，用导链捆绑减速机电机。准备工作未完成情况下，赵明旺离开现场，去公司安全部做核酸，现场剩下郭俊峰、吉杨杨两人。上午8点半左右，主机停机开始检修，更换减速机。更换减速机主要通过手拉葫芦将减速机提升，然后横向拉拽位移至地面，工作过程需要三人协同完成，一人拉导链负责提升和下降，两人拉拽减速机负责横向位移。由于赵明旺离开现场去做核酸，郭俊峰、吉杨杨临时喊现场维修电工黄普帮忙拉导链。

当天上午8点半以后，减速机提升位移，下落过程至距离平台不足1米高度时，导链出现第一声异响，减速机向护栏侧倾斜，郭俊峰、吉杨杨简单观察后示意黄普继续拉导链，在下落至距离平台0.5米左右高度，导链再次出现异响，郭俊峰、吉杨杨仍然示意黄普继续拉导链下放减速机，黄普用力拉拽，随即“嘣”的一声导链脱销，减速机落到地上，吉杨杨躲闪不及，减速机倾倒将其挤在栏杆上。郭俊峰抱住减速机，吉杨杨从栏杆与减速机间隙抽身，郭俊峰和黄普等人将减速机扶正后，郭俊峰把吉杨杨抱至四楼平放在地面上，然后呼叫维修车间主任和安全员，安全员和调度员立即通知厂医，安排厂车将吉杨杨送至武警江苏总队医院救治。

（二）救治情况

事故发生后，烧结分厂维修车间主任杨善佛立即到达现场并通知分厂安全科，向分厂领导报告，分厂安全科人员到达现场后联系公司厂医，安排厂车将吉杨杨送至武警江苏总队医院（以下简称“武警医院”）救治。经武警医院初步诊断为闭合性气胸、腰椎横突骨折，安排入院治疗。从2022年11月10日入院，至2022年11月29日出院，住院计19天。出院诊断：1、闭合性胸部外伤，2、腰2-3右侧横突骨折，3、右肾挫伤，4、左锁骨区软组织挫伤等，出院情况良好，建议休息三个月。

（三）恒润公司对事故调查处理情况

2023年1月10日，恒润公司发布《安全事故处理通报》（扬恒安全通报字〔2022〕07号），对事故调查处理情况进行内部通报，通报中对事故定性为由于员工违章作业和作业现场风险辨识不足导致的一起轻伤事故。通报中分析了导致事故发生的直接原因和间接原因，并制定了防范和整改措施，内部通报处理了11名相关责任人员。在事故调查组调查过程中，吉杨杨对上述通报内容予以认可。

（四）吉杨杨损失工作日和复工情况

2022年11月29日，吉杨杨出院后，先后在李典镇出租屋、恒润公司宿舍和河北邯郸老家休假。2023年1月30日，吉杨杨到武警医院进行第二次复查，恢复良好。2023年1月31日，吉杨杨向恒润公司书面申请复工，2023年2月1日，吉杨杨复工，至恒润公司烧结分厂白灰窑车间报到，工作岗位为白灰窑检修炉，后吉杨杨因对薪资和工作内容、强度等不满，于2023年2月9日办理离职。从其受伤至复工，共计损失工作日83天。

三、事故造成的人员受伤情况

根据《企业职工伤亡事故分类》GB6441-86伤害程度分类4.1的判定，本起事故造成恒润公司吉杨杨受轻伤。

四、事故性质及原因认定

（一）事故性质认定

经调查分析认定，这是一起由违章操作、作业场所环境不良以及管理缺失造成的机械伤害事故。事故的性质为“责任事故”，事故等级未达到“一般事故”及以上事故等级。

（二）事故直接原因

1、违章操作。烧结分厂维修车间维修工郭俊峰、吉杨杨违规使用手拉葫芦导链捆绑减速机电机，导致导链长度不足，末端未留安全距离，连接手拉葫芦和导链的柱销变形。维修电工黄普因操作不熟，强行用力拉拽导链，郭俊峰和吉杨杨在出现异响后，未能仔细查明原因，继续指挥电工黄普拉拽导链，导致导链脱落，减速机下坠倾斜挤伤吉杨杨。

2、作业现场环境不良。烧结主机北侧柔传减速机区域平台空间狭小，更换减速机可操作区域平台面积只有2平方米左右，起吊物距离平台护栏平均距离不足1米，在更换减速机过程中，吉杨杨站在起吊物南边靠近护栏位置，起吊物脱落倾倒时，吉杨杨没有足够的安全距离躲避。

（三）事故间接原因

1、扬州恒润海洋重工有限公司烧结分厂维修车间现场安全管理混乱，劳动组织不合理。维修工赵明旺因做核酸离开作业现场，现场作业人员不足，在未经合理安排的情况下，临时请电工黄普操作导链，现场安全管理混乱，劳动组织安排不合理。

2、扬州恒润海洋重工有限公司安全教育和培训不到位。部分员工不熟悉手拉葫芦等工具的安全操作规程，作业现场存在习惯性违章行为。

3、扬州恒润海洋重工有限公司安全风险辨识不全。对作业现场环境不良的安全风险辨识不到位，未能采取有效的安全风险管控措施。

五、事故责任认定及处理建议

根据以上事故性质、事故原因分析，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及区政府《关于印发〈关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导性意见〉的通知》（扬广府发〔2008〕82号）的规定，本起事故未达到“一般事故”及以上事故等级，事故相关责任人员由扬州恒润海洋重工有限公司按照公司内部规章制度处理。

六、防范措施和建议

1、扬州恒润海洋重工有限公司应加强对员工的安全生产教育和培训工作。特别是针对岗位内容，加强对员工相关安全操作规程的学习和考核，提高安全教育和培训的针对性和有效性；

2、扬州恒润海洋重工有限公司应切实有效地开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作，对可能存在安全风险的作业现场环境开展有效的辨识，并采取切实可靠的管控措施，切实按照要求开展隐患排查治理工作；

3、扬州恒润海洋重工有限公司应加强劳动组织的合理性，加强作业现场安全管理。采取有效的安全管理措施，及时发现和消除未经批准的不同岗位交叉作业，杜绝岗位混淆、安全生产职责不清，加强现场巡查检查，明确岗位职责。

扬州恒润海洋重工有限公司2022.11.10机械伤害事故调查组

2024年8月27日