一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

缙云县仟合阀门制造有限公司（以下简称仟合公司），统一社会信用代码：91331122MA****FT5D，生产经营单位类型为有限责任公司（自然人独资），企业地址：浙江省丽水市缙云县东渡镇东溪村列坑口138号，法定代表人：徐**，注册资本：壹佰万元人民币，成立日期：2016年05月24日，经营范围：阀门制造、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。公司法定代表人徐**，总经理杜**，安管员徐**，车间主任陈**，杂工陈**，混砂工张**、张**，从业人员31人。主要生产设备有中频炉、退火炉、抛丸机、混砂机、制砂机、空压机、搅拌机、制砂机、电焊机、锯板机、行车（含桥式起重机）等，生产工艺流程有制模、熔炼、浇铸、焊接、切割、抛丸等，2023年产值1580万元。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.事发岗位生产工艺流程。混砂工将石英砂（袋装）通过起重机吊运到混砂机上方，员工到作业平台（混砂机边）解开砂袋底部袋口卸料，待混砂机料筒内砂量满足要求后，将底部袋口系好，将砂袋内多余石英砂吊运到地面。然后在料筒内加入适量玻璃水，混砂机开始工作，待物料搅拌均匀后，通过混砂机圆筒底部卸料口将砂子清出。

2.仟合公司安全管理机构和制度建立情况。公司安全管理负责人杜**、专职安管员徐**、车间主任陈**。建立《安全生产目标管理制度》、《安全教育培训制度》、《安全检查管理制度》、《“三违”行为管理制度》、《劳动安全防护用品管理制度》、《事故隐患排查治理制度》等。

（三）事故发生经过

11月28日早上6时，混砂工张**和张**到仟合公司混砂车间工作。9时04分许，张**开始混砂（石英砂）作业，9时05分，张**操作起重机将一袋石英砂吊运到混砂机上方，9时07分，砂袋突然掉落砸伤正在混砂作业的张**，张**头部磕到混砂机圆筒边缘，头部出血。

（四）事故现场情况

事故发生在缙云县仟合阀门制造有限公司二号车间，该车间整体呈东西走向，车间放有2台混砂机，1号混砂机用于混合面砂，2号混砂机用于混合石英砂，混砂机中间有一作业平台，用于混砂岗位员工加料（玻璃水、胶水等）作业，作业平台靠近通道侧有一配电箱，是2台混砂机的总控。

图1 事故发生车间简易图

（五）事故起重机、操作人员及吊索具、吊物情况

1.发生事故起重机情况

发生事故的起重机为电动单梁起重机，设备型号LD2.8-12.65 A3，制造单位新乡市中原起重机械有限公司，额定起重量2.8吨，设备代码417041038202000009。新乡市中原起重机械有限公司出具了《起重机械产品质量证明书》和《电动单梁起重机合格证》，操作人员在地面通过手持电动遥控器吊运吊物。

2.发生事故起重机操作人员情况

2024年3月8日，张**入职缙云县仟合阀门制造有限公司，工作岗位为混砂工。张**参加了缙云县仟合阀门制造有限公司组织的隐患排查与治理培训，参加了学习《中华人民共和国安全生产法》、灭火器的安全使用方法、典型事故和应急救援案例分析，并开展现场模拟应急演练。根据《特种设备目录》、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》等相关法规，张**不需要取得《特种设备作业人员证》。

3.发生事故起重机吊索具情况

发生事故时使用的吊索具为自制的布带吊钩，由1条布带和2个环眼吊钩组成，总长度约170cm。

图2 事故发生时布带吊钩

4.发生事故起重机吊运的吊物情况

发生事故时吊运的吊物是袋装石英砂，体积为1米×1米×1米，总重约1.8吨。

5.发生事故起重机的现状

电动葫芦缺失导绳器、高度限位器、起重量限制器、紧急停止按钮等安全保护和防护装置，制动器制动面有效面积不足，制动性能无法达到要求。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况。本起事故造成1人死亡，无人受伤。死者：张**，男，身份证号：3325261955********，浙江省丽水市缙云县东渡镇株树村人。

2.直接经济损失情况。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB 6721-1986）》的计算方法得出，本次事故造成直接经济损失约35万元人民币（不包括事故罚款）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

11月28日9时08分，陈**发现事故情况后，拨打了120急救电话；9时10分，陈**向杜**报告事故情况；9时45分，杜**向东渡镇等单位报告事故情况；9时50分，应急管理局、公安局、人力社保局、总工会、经济商务局、市场监管局、东渡镇立即组织人员赶赴现场进行调查，维护事故现场秩序，组织安抚死者亲属，立即向县委、县政府报告事故情况。11时30分，县应急管理局牵头组织相关单位在仟合公司召开会议，部署事故处置各项事宜。

（二）事故现场应急处置情况

9时07分，在混砂机附近的张**听到响声后，立即到作业平台查看情况，发现张**的头部磕到混砂机圆筒边缘，张**组织公司员工参与救援。陈**操作起重机，将钢丝绳卷起，把起重机从西边移动到东边，便于将伤者从工位上移出。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况。9时22分，救护车到达事故现场，经医护人员现场确认，张**已无生命体征。

2.善后情况。事故发生后，仟合公司积极做好死者家属善后赔偿协商事宜，于2025年1月3日签署赔偿协议，善后工作处理完毕。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，仟合公司管理人员能第一时间赶赴现场，及时拨打救援电话，如实报送事故情况。

接到事故报告后，县应急管理局、县公安局等相关单位人员立即赶赴现场，组织指导现场处置，督促指导协助企业全力做好善后工作和事故调查处理工作，有效应对了本起突发生产安全事故，最大限度地减少了财产损失。 

从本起事故应急救援处置情况看，本起事故上报、救援信息传递沟通顺畅，较为及时，并逐级上报，政府和有关部门也响应积极，能及时、准确上报及发布事故信息，积极引导舆论导向，社会反应较好，没有造成不良后果。总体上本起事故应急处置和善后处理工作得当,未发生次生、衍生事件，没有因处置不力造成不良社会影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.物的不安全状态。桥式起重机（LD2.8-12.65 A3）安全保护和防护装置不满足使用要求，制动面有效贴合面积不足，使用自制布带吊钩。在悬停投料过程中，因制动器制动力不足，吊装的砂袋突然降落，砸中在起重机械悬停载荷下方的作业人员张**。

2.人的不安全行为。张**安全防范和自我保护意识薄弱，未严格执行《起重机械安全规程》的安全管理规定，冒险进入危险区域，违章在起重机吊物下开展作业。

（二）间接原因分析

1.未落实全员安全生产责任制，未建立健全管理制度、操作规程。仟合公司未认真落实安全生产主体责任，未按照《起重机械安全规程 第1部分：总则》的要求建立起重机安全工作制度，未要求工人严格执行安全管理制度和公司《行车安全操作规程》，未制定混砂岗位安全生产操作规程。

2.未按要求组织开展安全生产教育培训。仟合公司未对使用的灵活用工人员纳入本单位从业人员安全生产统一管理，未按要求对张**、张**进行岗前三级安全生产教育和培训，导致员工不具备必要的安全知识和防范意识，忽视吊装、混砂作业安全风险。未对安全管理人员、作业人员、应急救援人员进行起重吊装专项安全培训。

3.安全风险分级管控和隐患排查治理不到位。仟合公司没有针对本企业类型和特点，全面开展安全风险辨识，没有健全本单位安全风险分级管控清单，忽视悬停解袋投料作业存在的安全风险，未采取相应的防范措施，未张贴“起升物品下方严禁站人”等警示标志。仟合公司未严格开展日常隐患排查治理工作，未对起重机械开展定期检查、记录、维护保养等工作，未采取技术、管理措施及时发现并消除吊物下方作业存在的事故隐患，起重机吊运长期带“病”作业导致发生事故。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

张**（死者），仟合公司混砂工。安全意识淡薄，不具备安全风险辨识和事故预防能力，在被吊物坠落后因躲闪不及被砸伤致死，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.仟合公司。安全生产主体责任落实不到位，未按照公司员工岗位、工种建立健全全员安全生产责任制，未依据相关文件标准完善安全生产规章制度；对从业人员安全教育和培训落实不到位，未建立2024年度新员工的三级安全教育和培训档案，未对岗位员工开展针对性的安全教育培训；安全风险分级管控制度和事故隐患排查治理制度落实不到位，未发现起重机械存在的隐患和员工违章作业的问题，未采取技术、管理措施消除事故隐患。对事故发生负有责任。建议缙云县应急管理局依法对其进行行政处罚。

2.杜**，仟合公司总经理，负责全面工作。未全面履行主要负责人安全生产法定职责。未按照仟合公司实际建立健全各岗位的安全生产责任制内容，未落实全员安全生产责任制；未严格实施仟合公司关于行车操作和管理等安全生产规章制度和操作规程；未实施新员工安全生产教育和培训计划；未有效落实双重预防机制建设工作，未认真排查机械设备、员工操作方面存在的安全隐患，未及时消除事故隐患；对事故发生负有责任。建议缙云县应急管理局依法对其进行行政处罚。

3.徐**，仟合公司安全生产管理员。未全面履行安全生产管理人员法定职责。安全生产管理知识和能力欠缺，未组织和参与仟合公司安全生产教育和培训；未排查车间起重机械等生产设备存在的事故隐患，未对机械设备易损件、关键部位开展针对性的安全检查，未提出改进安全生产管理的建议；对生产工艺流程、操作规范等方面知识欠缺，未及时发现和制止纠正员工违章冒险作业行为，对事故发生负有责任。建议缙云县应急管理局依法对其进行行政处罚。

（三）建议由相关单位进行内部处理的人员

陈**，仟合公司车间主任。作为车间安全管理第一责任人，未有效落实公司规定的车间主任岗位职责，督促从业人员执行安全管理规章制度不到位，未及时制止和纠正本车间员工站在吊物下方拆包卸料的违章作业行为，未提出事故隐患整改的建议，履职不到位。对事故发生负有责任，责令仟合公司按照公司有关管理制度对其进行处分。

张**，仟合公司混砂工。作为混砂岗位员工、起重机操作人员，执行公司安全管理规章制度不到位，违反起重作业的规定，存在违章作业行为。对事故发生负有责任，责令仟合公司按照公司有关管理制度对其进行处分。

五、事故整改和防范措施

（一）强化安全意识，落实主体责任

事故企业要认真吸取事故教训，牢固树立安全生产意识，进一步健全全员安全生产责任制，完善安全生产管理制度和各岗位安全生产操作规程，督促从业人员严格执行安全生产相关管理规定。要立即开展一次全员安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。要立即对全厂进行一次安全检查，重点对行车（含起重机）等生产设施设备、员工违章作业及安全防护装置有效性进行排查，对发现的问题要及时整改到位。要将制度建立情况、隐患排查情况、教育培训情况及对相关责任人员的处理结果于2025年2月28日前书面报至县应急管理局。

（二）强化属地管理，坚守底线思维

建议东渡镇人民政府要牢固树立安全发展理念，坚守安全生产红线意识，以“时时放心不下”的责任感和“事事心中有底”的行动力抓好落实，严格落实属地政府的安全监管责任。在辖区内开展一次全面排查，重点排查事故同类型起重设备、工艺流程，消除同类型事故隐患，做到风险动态更新，防范各类事故的发生。要积极推进企业安全生产标准化创建工作，修订完善安全生产规章制度和操作规程，认真识别吊装、检维修等危险作业存在的风险隐患，制定相应的解决方案，提高企业安全管理水平和本质安全水平。

（三）强化行业监管，夯实安全基础

建议经济商务局按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的责任体系要求，进一步强化源头治理，加强产业项目准入安全管理和部门协调联动，构建完善全流程、全链条、全方位的监管体系。

建议市场监管局督促起重机械使用单位落实安全生产主体责任，坚决杜绝起重机械无证使用、无证操作、违章作业、超期未检等安全隐患，落实起重机械指挥人员、操作人员的安全培训，确保起重机械使用安全。

建议应急管理局加强企业安全生产监管，督促企业加强人员违章作业等安全检查，优化和改进工艺流程，管控作业安全风险。同时，要做好事故警示教育，以事故督促企业认真吸取教训，提升企业安全生产基础条件。

缙云东渡缙云县仟合阀门制造有限公司

“11·28”一般起重伤害事故调查组

2025年1月23日