【事故调查报告】宿州市埇桥区恒瑞学校“3.30”高处坠落事故调查报告

2022年3月30日下午15时许，位于宿州市埇桥区符离镇境内的宿州市埇桥区恒瑞学校教学楼楼顶防水作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人重伤，经抢救无效于17时许死亡。

事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经区政府授权，由区安委会办公室牵头成立宿州市埇桥区恒瑞学校“3.30”高处坠落事故联合调查组（以下简称“事故调查组”），成员由区应急管理局、市公安局埇桥分局、区教体局、区人社局、区总工会和符离镇人民政府有关人员组成，并邀请区纪委监委派员参加。

事故调查组遵循“科学严谨、依法依规、实事求是”原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质，分析了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议、事故防范措施。现报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

宿州市埇桥区恒瑞学校（以下简称“恒瑞学校”）位于宿州市埇桥区符离镇西郊，隶属于无锡格瑞教育集团（格瑞教育集团于2003年创办，总部位于江苏省无锡市，是一家民办教育集团）。2021年10月经埇桥区民政局颁发民办非企业单位登记证书，业务主管部门为埇桥区教育体育局，法定代表人郭**，开办资金叁拾万元，业务范围：义务制教育阶段九年一贯制中、小学，能容纳在校师生3000余人。

（二）工程概况

恒瑞学校2#、4#、10#三栋校舍楼顶因年久失修，导致漏水，需要在屋面做一层防水层，共计约1200㎡，工程单价26元/㎡，工程总价约30000元。

屋顶防水施工流程：首先将屋面清理干净，保持潮湿且屋面找平，然后对防水卷材进行烘烤，表面融化后沿着屋面一端进行摊铺，最后对屋面边缘进行包边。

（三）工程施工情况  

因刘**常年承包恒瑞学校水电工程，恒瑞学校便联系刘**口头约定校舍楼顶防水工程事宜，刘**联系陈*，陈*在东仙桥找到三名工人（分别是陈**、徐*、丁**），由其5人组成临时施工队进行作业，工程开始后恒瑞学校没有任何后续管理。

2022年3月28日，施工队从2#楼开始施工，3月29日，2#楼施工完毕。3月30日在4#楼面施工，由于4#楼三楼与楼顶没有通道，无法登上楼顶，工人用自己改造的木梯挂在屋顶女儿墙上攀爬上屋顶，然后进行施工作业，3月30日事故发生时，工程已基本完工，进入收尾阶段。

二、事故有关人员基本情况

1.陈**（死者）：男，54岁，安徽省宿州市埇桥区朱仙庄镇人，生前系临时务工人员。

2.代**：男，53岁，安徽省宿州市埇桥区芦岭镇人，系恒瑞学校后勤主任。

3.顾**：男，50岁，安徽省宿州市埇桥区芦岭镇人，系恒瑞学校副校长，分管安全。

4.李*：男，42岁，安徽省宿州市泗县泗城镇人，系恒瑞学校校长。

5.刘**：男，52岁，安徽省宿州市埇桥区南关街道人，系防水工程承包人。

6.郭**：男，51岁，安徽省宿州市泗县泗城镇人，系恒瑞学校法定代表人、投资人。

7.万**：男，系埇桥区教体局局长。

8.徐*：男，47岁，安徽省宿州市埇桥区八里村人，系临时务工人员。

9.丁**：男，69岁，安徽省宿州市埇桥区朱仙庄镇人，系临时务工人员。

10.陈*：男，43岁，安徽省宿州市埇桥区朱仙庄镇人，系施工队包工头。

三、事故发生经过、应急救援及善后处置情况

（一）事故发生经过及应急救援情况

2022年3月30日上午，陈*、陈**、徐*、丁**4人在4#楼顶摊铺防水材料施工，由于上下楼不方便，中午没有下楼休息，刘**外出采购午餐后，4人在楼顶用餐。下午15时左右，楼面基本摊铺完毕，陈**与陈*以楼面中间东西方向为界，陈**向西侧女儿墙进行封边。陈*向东侧女儿墙进行封边，在封边时，需要一边烘烤卷材一边用脚踩实，由于此时屋面已经铺上防水材料，屋面较滑且女儿墙封边有一定的坡角，陈**封边到西边女儿墙时，面朝南，背朝北，向后移动时不慎从三楼楼顶坠落，掉落过程中撞到学校院墙最后坠落在学校院墙之外。事故发生后，徐*立即拨打了120急救电话，送往宿州市立医院进行抢救，17时许，陈**经抢救无效死亡。

（二）善后处置情况

经协商，2022年4月6日，恒瑞学校、刘**、陈*与死者家属达成协议，一次性赔偿死者家属工亡赔偿金、抚恤金、丧葬费等合计93万元整（其中恒瑞学校65万元、陈*23万元、刘**5万元）。

四、事故原因分析和性质认定

（一）事故原因

1.直接原因

通过现场勘查，询问有关人员，综合分析认为：4#楼楼顶女儿墙较矮，只有约40cm，防水材料摊铺后，在女儿墙和屋面交界处有一定的坡度且屋面较为光滑，陈**在屋面施工时安全意识淡薄，未采取任何个人防护措施，在没有取得高空作业资格证的情况下违章作业，在向后移动时身体失稳，导致其从屋顶坠落。

2.间接原因：

（1）刘**作为涉事工程的实际负责人，未组织落实施工人员的岗前安全培训工作，未采取有效措施做好临边防护，对现场存在的风险未采取任何管控措施；

（2）恒瑞学校安全管理不到位。存在以包代管现象，未认真核对现场施工人员的特种作业资格证；未指派专人做好现场安全管理、监督危险作业、落实安全防护措施等，对施工现场监督、检查、督促整改不到位。

（二）事故性质

综合分析认为该起事故是作业人员安全意识淡薄、现场存在较大安全隐患、安全防护不到位、监管缺失造成的一起生产安全责任事故。

五、对事故责任单位、责任人的处理建议

（一）对事故相关单位的处理建议

1.恒瑞学校，事故发生单位，该单位对项目施工现场安全管理不到位，工程开始后恒瑞学校没有任何后续管理，未认真核对现场施工人员的特种作业资格证；未指派专人做好现场安全管理，监督高危作业、落实安全防护措施等，对施工现场监督、检查、督促整改不到位。对该起事故的发生负有管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定给予处罚。

（二）对事故相关人员的处理建议

1.陈**（死者），现场施工人员，安全意识淡薄，对现场存在的风险辨识不足，且无高空作业资格证，对该起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.刘**，施工负责人，履行施工单位项目负责人安全生产责任不到位，安全投入不足，导致项目不具备安全生产必需的条件，其行为违反了《安全生产法》第二十三条第一款规定，对事故发生负有管理责任。事故发生后，刘**能够积极配合事故调查工作，主动帮助安抚家属，具有从轻处罚的情形，建议依据《安全生产法》第九十三条第二款规定给予处罚。

3.代**，恒瑞学校后勤主任，负责校舍防水工程施工工作，发现现场施工人员上下楼存在较大安全隐患后，未能及时处理，对事故发生负有管理责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项的规定给予代**处罚。

4.顾**，恒瑞学校副校长，分管安全工作，对施工作业情况监督检查不到位，对施工现场安全隐患处理不及时，对事故发生负有管理责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项的规定给予处罚。

5.李*，恒瑞学校主要负责人，将恒瑞学校教学楼屋面防水工程承包给不具备安全生产条件的个人，对事故发生负有管理责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项的规定给予李*处罚。

6.郭**，恒瑞学校法定代表人及投资人，长期不在校，未履行安全生产法定职责，督促、检查本单位的安全生产工作不实，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。违反了《安全生产法》第二十一条第（五）项规定，建议依据《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定给予郭**处罚。

7.万**，埇桥区教体局局长，作为教育行业主管部门主要负责人，对私立学校零星维修工程未参照公立学校管理模式，纳入统一监管，存在监管盲区，履行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求不到位，建议依据《宿州市安全生产工作行政责任追究暂行办法》第五条第（五）项规定给予处罚。

六、事故整改和防范措施建议

1.恒瑞学校要深刻吸取事故教训，严格落实建设工程安全管理相关规定，严格建筑工程发包，严格审查施工单位资质，加强作业现场的安全管理，监督危险作业人员落实安全防护措施，及时发现并制止违章行为，切实消除各类事故隐患。

2.埇桥区教体局要坚决贯彻 “管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行行业安全监管责任，查找私立学校零星工程监管盲区，深化“治违除患”行动，从源头上遏制事故发生，确保全区安全生产形势保持稳定。