临泉县“2023·3·23”一般机械伤害事故调查报告

2023年3月23日下午2时许，临泉县高塘镇魏庄村委会***，发生一起农民自建房混凝土泵车浇筑作业时，混凝土泵车底部右后方支架发生倾斜下陷，导致泵车前大臂撞击到现场施工人员，造成1人当场死亡、2人轻伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《新安全生产法》）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，临泉县人民政府批准成立了临泉县“2023·3·23”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），由县应急管理局牵头，县公安局、县检察院、县住建局、县总工会、高塘镇政府组成，邀请县纪委监委派员参加，全面负责事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和事故防范措施建议。

一、基本情况

（一）事故地点概况

事故发生地点位于临泉县高塘镇魏庄村委会***，农民自建房混凝土浇筑现场。事发时，工人正在进行混凝土浇筑作业。

（二）事故工程概况

事故工程为临泉县高塘镇魏庄村委会***，农民自建房混凝土浇筑施工现场，为农民自建房。事发时工程处于对一楼顶板进行浇筑灌顶阶段。

（三）事故相关单位情况

施工单位：临泉县龙*劳务建筑公司。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：牛*，经营范围：建筑劳务分包，承揽建筑工程、港口与航道工程、水利水电工程、房屋拆迁工程、桥梁隧道工程、机电消防设施工程、园林绿化工程、公路工程、城市及道路照明工程、市政公用工程、装饰装修工程、玻璃幕墙安装工程、环保工程、防水防腐保温工程、钢结构工程、建筑门窗安装工程、地基基础工程、土石方工程、脚手架安装工程、河道疏浚工程设计、施工，建筑材料销售，果树、苗木、花卉种植、线上线下销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。注册资本：50万人民币，成立日期：2019年03月04日，营业期限：2019年03月04日至 2039年03月03日，注册地址：安徽省阜阳市临泉县高塘镇牛老营村委会***，注册成立于2019年03月04日。

混凝土泵车单位：临泉县合*新型建材有限公司，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：朱*，经营范围：混凝土加工销售，建筑装饰材料（不含危化品）、五金交电销售、建筑装饰工程设计施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。注册资本：贰仟伍佰万元整，成立日期：2016年11月22日，营业期限：2016年11月22日至2036年11月21日，注册地址：临泉县张新镇马楼村民委员会***，注册成立于2021年02月25日。

经查，2023年2月份，临泉县高塘镇魏庄村委会**村民牛*峰，主动找到临泉县龙*劳务建筑公司牛*明，将自建房工程以每平方米120元口头约定承包给牛*明。牛*明联系临泉县杨桥镇搅拌公司的张*龙，让张*龙为牛*峰的自建房屋浇筑混凝土，因张*龙泵车臂长度不够，无法满足浇筑要求，随后张*龙帮忙为牛*峰联系临泉县合*新型建材有限公司，为牛*峰的自建房浇筑混凝土。2023年3月23日下午，临泉县合*新型建材有限公司混凝土泵车在为牛*峰自建房屋浇筑混凝土时，泵车底部右后方支架发生倾斜下陷，导致泵车前大臂撞击到现场施工人员，造成1人当场死亡、2人轻伤。

二、事故发生简要经过和事故救援情况

2023年3月23日2时许，临泉县合*新型建材有限公司的驾驶员陈*泰（有混凝土泵车有效操作证）将混凝土泵车（车牌号：皖KS6396）驾驶至事故农民自建房地点，并在现场架设了臂架及支腿。随后混凝土浇筑工人，开始对一楼顶板进行浇筑施工，在施工作业中，混凝土泵车底部右后方支架发生倾斜下陷，导致泵车前大臂撞击到现场施工人员，造成牛*平当场死亡，牛*田脚部砸伤，牛*忠头部砸伤。

事故发生后，现场工人迅速组织自救，同时拨打了110、119和120。临泉县消防救援大队接警后，迅速赶赴现场救援。20分钟左右，救护车到达现场，将受伤2人送至临泉县人民医院（南区）救治，目前伤者正在治疗康复中。接报后，临泉县政府主要领导、县公安局、县应急管理局、县住建局等相关部门赶赴现场进行处置。事故发生后信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，应急处置得当。

经县公安局刑侦人员调查及法医鉴定，牛*平死亡原因系物体砸压致头部损伤死亡，排除他杀。

三、事故造成的人员伤亡情况

（一）事故造成1人死亡

死者牛*平，女、汉族、身份证号码：342122****8260，住址：安徽省临泉县高塘镇孙桥口村委会***。

（二）事故造成2人轻伤

1.伤者牛*田，男、汉族、身份证号码：341221****8253，住址：安徽省临泉县高塘镇贾王村委会****。

2.伤者牛*忠，男、汉族、身份证号码：341221*****827X，住址：安徽省临泉县高塘镇魏庄村委会****。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

混凝土泵车操作员陈*泰，不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产制度，安全意识薄弱，缺乏安全观念，安全隐患研判不足，未及时消除安全隐患，对事故的发生负有直接责任。

（二）间接原因

临泉县合*新型建材有限公司，未有效落实安全生产主体责任，对员工安全管理、教育培训不到位，对施工现场未进行有效管理，对事故发生负有管理责任。

临泉县龙*劳务建筑公司，未认真履行安全生产义务，未督促管理员工佩戴安全防护措施，安全教育培训缺失，现场安全生产管理混乱，对事故的发生负有责任。

（三）事故性质认定

经调查认定，临泉县“2023·3·23”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任的处理建议及应急处置措施

（一）对事故中死亡免于或不予追究责任人员（1人）

牛*平，临泉县龙*劳务建筑有限公司工人，安全意识淡薄，缺乏安全观念，在混凝土泵车浇灌作业时未按照要求佩戴安全帽，混凝土泵车倾斜大臂砸中头部，对事故发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究其责任。

（二）对有关公职人员的处理建议（3人）

1.刘*伟，临泉县高塘镇政府副镇长，分管国土、环保工作，并负责高塘镇农村自建房屋的排查工作，在日常监管中，未认真指导、督促、检查和落实农民自建房屋施工安全作业，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条规定，建议其向高塘镇政府作出深刻书面检查。

2.牛*贤，临泉县高塘镇魏庄村聘用人员，负责魏庄村安全生产工作，对辖区内农民自建房施工安全宣传不力，对本起事故负有责任，建议由高塘镇政府对其进行处理，并将处理结果报县安委会办公室备案。

3.李*，临泉县高塘镇魏庄村党支部书记，贯彻落实“党政同责、一岗双责”要求不到位，对辖区内农民自建房施工安全监督管理、检查不到位，未能有效消除安全隐患，对本起事故应负有责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第十九条之规定，建议给予诫勉。

（三）对事故有关责任人员行政处罚建议（2人）

1.郝*平，临泉县合*新型建材有限公司现场负责人，安全管理存在漏洞，检查本单位安全生产状况不到位，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由临泉县应急管理局给予行政处罚。

2.郝*伟，临泉县合*新型建材有限公司实际控制人，履行主要负责人管理职责不到位,未有效做好安全教育培训工作，安全生产规章制度和操作规程落实不到位，督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患，对事故发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项的相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由临泉县应急管理局给予行政处罚。

（四）移交司法机关人员建议（1人）

陈*泰，临泉县合*新型建材有限公司泵车操作人员，未及时排查并消除混凝土泵车架设区域安全生产隐患，把泵车支腿架设在不平坦的地面上，违反了《中华人民共和国汽车行业标准-混凝土泵车》（QC/T718-2013）4.2.4条的规定，对事故发生负有直接责任。依据有关规定，建议由临泉县司法机关对其进行处理。

（五）对事故有关责任单位行政处罚建议（2个）

1.临泉县龙*劳务建筑有限公司，从业人员违反安全管理规定，在混凝土泵车浇灌作业时未按照要求佩戴安全帽，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的相关规定，建议由临泉县应急管理局对其实施行政处罚。

2.临泉县合*新型建材有限公司，安全生产责任制落实不到位，对混凝土泵车司机安全教育培训不到位，督促从业人员执行安全生产规章制度和操作规程不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十八条、第四十四条之规定，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议由临泉县应急管理局对其实施行政处罚。

（六）其他处理建议（2个） 

1.高塘镇政府，作为辖区范围内农村居民建房的责任主体，未能有效落实农村居民建房动态巡查制度，督促辖区内行政村落实安全生产职责不到位，对事故发生负有责任。责令其向临泉县人民政府作深刻书面检查。

2.临泉县住建局建管股，系住建局混凝土搅拌站监管工作的内设机构，存在对临泉县合力新型建材有限公司督促指导不够、监督管理不严、履职不到位，责令其向临泉县住建局写出深刻书面检查。   

六、事故防范和整改措施建议及应对情况

（一）临泉县合*新型建材有限公司，应深刻吸取本次事故教训，认真开展问题整改。一是公司要层层落实全员安全生产责任制，明确公司混凝土泵车驾驶员、操作员、信号员等人员的安全生产岗位职责，强化安全生产责任制落实情况的监督考核；二是要制定混凝土泵车驾驶员、操作员等外出作业人员的安全管理制度，切实加强外出作业人员的现场作业管理；三是要完善混凝土泵车安全操作规程，彻底解决泵车支腿的安全支撑和防护问题，进一步开展相关人员的安全教育培训和安全技术交底；四是要强化日常安全生产管理，常态化开展安全生产大检查，加强混凝土泵车的日常维护保养检测，及时发现和制止员工违章指挥、冒险作业等不安全行为。

（二）临泉县龙*劳务建筑有限公司，应深刻吸取本次事故教训，加大对从业人员安全教育培训，督促从业人员严格按照要求佩戴劳动安全防护用品，加大施工作业隐患排查治理，及时发现并消除事故隐患。

（三）高塘镇魏庄村，要深刻吸取此次事故教训，认真反思整改工作中存在的短板，加大对辖区农民自建房的巡查力度，及时向上级报告辖区内违法建筑施工情况，及时传达并落实上级文件精神。要认真梳理职责，做到工作分工明确，责任到人。

（四）高塘镇政府，要认真贯彻落实安全生产属地管理工作要求，提高思想认识，加强组织领导，切实加强村镇农民自建房安全监督检查工作力度。要深入研判农民自建房施工中存在的安全风险，充分利用新媒体和“大喇叭、小卡片”等多种宣传形式，加大对农民自建房施工作业的安全教育，加强巡查力度，坚决防范类似事故再次发生，不断提升安全生产水平。

（五）临泉县住建局，要按照“三管三必须”和“谁主管谁负责”原则，督促、管理、指导全县范围内预拌混凝土搅拌企业加强安全生产管理，落实安全生产主体责任，严防生产安全事故发生。

（六）各乡镇（街道）和各有关单位，要认真吸取此起事故教训，举一反三，严格按照“三管三必须”和“谁主管谁负责”“谁审批谁监管”的要求，进一步履行好安全监管职责，加大自建房安全隐患整治力度，把安全生产工作落到实处。同时，各乡镇(街道)要加强对辖区内群众的安全生产法治教育，通过事故警示汲取教训，增强农民群众的自建房安全意识，有效防范各类事故发生。 

临泉县“2023·3·23”一般机械伤害事故调查组

2023年5月23日