颍东杨楼孜阜阳市****有限公司“7·2”一般机械伤害事故调查报告

2025年7月2日5时许，颍东区杨楼孜镇阜阳市****有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失172万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省人民政府令第232号）等有关规定，按照阜阳市安全生产（防灾减灾救灾）委员会办公室《关于挂牌督办阜阳颍东“7·2”机械伤害事故的通知》要求，颍东区人民政府成立了由区应急管理局牵头，颍东公安分局、区工信局、区总工会、杨楼孜镇政府组成的颍东杨楼孜阜阳市****有限公司“7·2”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），为做好事故调查处理工作，圆满完成区政府交办的事故调查工作任务，同时邀请区检察院、区监察委员会参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，先后调阅了相关单位的大量资料，对相关人员进行调查询问，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了防范措施建议。

经调查认定，颍东杨楼孜阜阳市****有限公司“7·2”机械伤害事故是一起因作业人员违规作业导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

阜阳市****有限公司，事发单位。统一社会信用代码：

**********；法定代表人：黄某峰；类型：其他有限责任公司；成立日期：2014年07月31日；注册资本：2,688万元人民币；营业期限：2014年07月31日至2034年07月30日；登记机关：阜阳市市场监督管理局；登记状态：开业；住所：阜阳市颍东区杨楼孜镇前进村；经营范围：煤矸石砖生产、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动；对环境产生影响的，凭环保审批手续经营）。

（二）事故单位安全管理情况

阜阳市****有限公司。法人代表黄某峰长期在浙江义乌发展，自2022年3月1日起，长时间未参与公司管理，委托总经理黄某鸥全权处理公司相关事宜。总经理黄某鸥主管公司全面工作，厂长吴某某分管生产、安全及日常员工事项。未落实2025年度安全教育和培训计划，未对作业人员进行安全教育培训，未制定叉车安全操作规程，叉车司机未持有特种设备作业人员（叉车司机）操作证。《生产安全事故应急预案》已向区应急管理局作了备案登记。公司管理人员的安全管理知识欠缺，对单位隐患排查情况、教育培训情况、安全管理职责等不清楚。

（三）涉事设备情况

设备名称：全自动卸砖打包机；设备型号：无；构成：拆垛机、存转平台、分砖转运、链板输运、编组、机器人、打包机、成品运输线；制造商：河南宾康智能装备有限公司。成品运输线南侧配备红外线光电报警防护装置（圆柱形电感式接近开关），由固定支架、防溅保护罩、接插型电线，发光器、受光器等部件组成。红外线光电报警防护装置工作原理：发光器发出红外光线，受光器对应接收，形成保护光幕，受光器监控光幕的通断状态，当有物体通过光幕时，会挡住相应的光线，受光器将把光幕的通断信号通过内部电路处理，直接输出高电平通过传输线接到控制端，使得运行中成品运输线（传动设备）停止。

（四）事故发生经过

7月2日0时许，吴某某驾驶叉车工作，最后一次驾驶叉车工作经过监控拍摄时间为7月2日4时50分许，此后，监控内再未发现死者吴某某。

7月2日4时许，因1号全自动卸砖打包机成品运输线散落一包砖头，带班组长兼打包机操作工付某某安排两名装货人员李某某、王某负责捡拾掉落的砖块，因部分砖块散落于成品运输线（传动设备）下方无法捡拾，二人便准备返回家中。5时许，李某某刚走几步发现吴某某将叉车停在1号线北侧并下车，不久便听到停车方向传来呼喊声，李某某赶至现场发现吴某某被挤压在1号全自动卸砖打包机成品运输线（传动设备）内腰部被截断。

（五）事故现场情况

事故现场位于安徽省阜阳市颍东区杨楼孜镇****有限公司，现场东侧是田地，现场南侧是柏油路，柏油路南侧是田地。

二、事故应急处置及评估情况

7月2日事发当时，厂长吴某某拨打120急救电话，拨打110报警电话向公安机关报告此事，杨楼派出所、属地政府等单位迅速赶到事故现场进行处置，组织开展调查和善后协调工作。

经评估，事故发生后，阜阳市****有限公司第一时间组织事故现场救援，及时拨打救援电话，现场处置得当，未发生次生事故，没有造成其他人员伤亡和进一步财产损失。

三、事故原因分析

（一）事故的直接原因

经调查认定，该起事故的直接原因是：事故当事人吴某某安全防范意识淡薄，对作业场所存在的危险因素认识不足，对现场安全情况缺乏判断，违规进入不熟悉的1号全自动卸砖打包机成品运输线（传动设备）危险区域，身体腰部挤在传动设备与支撑架之间，受机械伤害导致死亡。

（二）事故的间接原因

1.阜阳市****有限公司安全生产主体责任落实不到位，未健全并落实全员安全生产责任制，岗位操作规程不完善，安全教育培训不到位，安全风险分级管控和生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位，现场安全管理不到位，机械设施安全防护不到位。

2.属地政府及相关部门履行安全监督管理职责不到位。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

吴某某，阜阳市****有限公司叉车司机，未持有相关操作证书，对作业场所存在的危险因素认识不足，对现场安全情况缺乏判断，违规进入1号打包机传输带运转危险区域，导致发生机械伤害事故。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.黄某鸥，阜阳市***有限公司总经理，负责该公司全面工作。对公司安全管理缺失，检查本单位安全生产工作不严格，未落实本单位2025年度安全生产和教育培训计划，未制定叉车安全操作规程，未对作业人员进行安全教育培训，未落实隐患排查治理制度，未及时检查并消除作业现场生产安全事故隐患。对此起事故的发生负有重要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）（五）项[]之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[]之规定，建议由颍东区应急管理局对其进行处罚。

2.吴某某，阜阳市****有限公司厂长，主管生产、安全及日常员工管理事项。未组织或参与拟定叉车安全操作规程，未组织本单位安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育培训情况，未有效排查作业现场生产安全事故隐患。未及时发现并制止工人擅自进入1号全自动卸砖打包机成品运输线（传动设备）的行为，未及时消除生产安全事故隐患。接到事故报告后，未按总经理黄海鸥安排按规定上报事故，仅向公安部门报告该起事故，未按规定时限向工信、应急等有关部门报告上报，对此起事故的发生负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）（二）（五）（六）项[]和第八十三条第二款[]之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]之规定，建议由颍东区应急管理局对其进行处罚。

3.阜阳市****有限公司，安全生产责任制不健全；部分岗位操作规程缺失，未实施安全教育培训计划，未对作业人员进行必要的安全教育培训，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款[]之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[]之规定，建议由颍东区应急管理局对其进行处罚。

（三）对相关公职人员和单位的处理建议

对相关单位和人员依规依纪依法进行问责处理。

五、事故防范措施和建议

（一）压实主体责任，提升本质安全水平。阜阳市****有限公司要深刻吸取事故教训，认真学习《中华人民共和国安全生产法》等相关安全规章知识，建立健全并落实全员安全生产责任制，完善规章制度和相关操作规程，加强对从业人员的安全生产教育和培训，提高从业人员安全知识。配备夜班期间安全生产管理人员，督促从业人员按照相关操作规程作业，制止从业人员违章作业。严格落实安全检查与隐患排查治理制度，及时排查并消除事故隐患，提升安全管理水平。

（二）统筹发展和安全，筑牢安全防线。杨楼孜镇要认真吸取事故教训，严格落实《党政领导干部安全生产责任制实施办法》，严格履行属地安全管理责任，促使全镇各党政领导干部切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。及时对辖区制砖厂等各规模工贸企业进行一次全面摸底排查，及时摸清掌握底数，避免出现安全生产监管的死角盲区。要加强对辖区内生产经营单位的监督检查，要督促企业落实主体责任，加强安全生产管理工作，及时开展安全检查和事故隐患排查整治，坚决预防此类事故发生。

（三）强化源头管理，防范化解风险。要认真吸取事故教训，从全区安全发展的大局出发，加强工贸领域安全源头管理，颍东区工业和信息化局、颍东区应急管理局等部门要主动作为，摸清查明全区制砖厂等各规模工贸企业底数，加强执法检查，督促指导企业加强机械设备安全风险隐患排查治理，颍东区市场监督管理局要加强工业企业特种设备和相关作业人员监督检查，严防特种设备带“病”运行。根据安全生产治本攻坚三年行动工作部署要求，对照《工贸企业重大事故隐患判定标准》，系统性对工贸企业安全隐患问诊把脉，坚持从严监管和指导服务并重，把问题隐患解决在现场一线，持续推进监管责任到边到底，扎实推进重大事故隐患动态清零，有效防范生产安全事故风险。