【事故调查报告】马鞍山市博望区荣博佳苑二期B组团安置房项目“2021·8·27”坠落事故

2021年8月27日上午8:30左右，中国十七冶集团马鞍山市博望区荣博佳苑二期B组团安置房项目发生一起作业人员坠落事故，经溧水区人民医院和鼓楼医院医治无效死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，博望区人民政府批准成立了由区应急管理局、博望镇、区纪委监委、博望公安分局、区总工会、区住建局、博望质监分站等部门组成的“2021·8·27”事故调查组，事故调查组聘请专家参与调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问相关人员和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故概况

1. 事故发生时间：2021年8月27日上午08时30分左右。
2. 事故发生地点：位于马鞍山市博望区荣博佳苑二期B组团安置房项目5号楼18层屋面位置。事发地点，如下图所示。

图1-马鞍山市博望区荣博佳苑二期B组团安置房项目5号楼18层位置

3. 事故类别：坠落事故（坠落高度1.85米）。
4. 事故伤亡情况：事故造成1人死亡，死者姓名周某某，年龄51岁，身份证号码：34052119********，户籍地址：马鞍山市博望区丹阳镇小花津居委会第*居民组**号，所属劳务公司名称：马鞍山市利群劳务有限公司，劳务合同签订时间：2021年2月22日。
5. 直接经济损失：140万元。

（二）工程项目概况及施工情况

涉事故工程项目由马鞍山市宝城博望置业有限公司开发，总承包单位是中国十七冶集团有限公司，劳务单位是马鞍山利群劳务服务有限公司，监理单位是浙江五洲监理公司，架业单位是吉成架业有限公司。

（三）事故相关单位情况

1.建设单位基本情况：

马鞍山市宝城博望置业有限公司，公司成立于2011年07月27日。公司地址：马鞍山市博望区博望镇永新路荣博佳苑5号楼。法定代表人：袁白云。类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，经营范围：城镇化、新农村建设，房屋租赁，物业管理，市政、绿化工程建设，房地产开发经营、销售，国内广告设计、制作、代理、发布，广告牌安装、租赁，餐饮服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：91340506580107428Q（1-1）

2.总承包单位基本情况：

中国十七冶集团有限公司，成立于2006年09月30日。住所：安徽省马鞍山市花山区雨山东路88号。法定代表人：喻世功。类型：有限责任公司（国有控股）。经营范围：房屋建筑工程施工总承包特级，建筑装修装饰、建筑幕墙、地基基础工程专业承包等。统一社会信用代码：91340500150501353B。

3.劳务分包单位基本情况：

马鞍山利群劳务服务有限公司，成立于2006年06月13日。住所：安徽省马鞍山市雨山区佳山乡芦场村。法定代表人：黄德友。统一社会信用代91340500790110342R(1-1)。类型：有限责任公司。经营范围：建筑工程劳动服务。

4.脚手架专业承包单位基本情况：

马鞍山吉成脚手架安装工程工程有限公司，成立于2015年7月20日。公司地址：马鞍山市花山区东方明珠·世纪花园六村39-401。法定代表人：范万龙。类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围：建筑脚手架安装工程；挖土工程准备；市政道路工程；城市园林绿化工程；市政公用工程；建筑装饰工程；特种工程；城市及道路照明工程；防水防腐工程；五金建材零售；劳务服务。统一社会信用代码：91340500336851917U。

5.监理单位基本情况：

浙江五洲工程项目管理有限公司，公司成立于1999年05月13日。公司地址：杭州市滨江区东信大道688号1幢1301室。法定代表人：柴恩海。类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围：建设工程监理；工程造价咨询业务；建设工程设计；建设工程质量检测；各类工程建设活动(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：工程管理服务；招投标代理服务；采购代理服务；政府采购代理服务；社会稳定风险评估；节能管理服务；信息技术咨询服务；建筑信息模型技术开发、技术咨询、技术服务；社会经济咨询服务；企业管理咨询；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；信息系统集成服务；计算机系统服务；安全咨询服务。统一社会信用代码：91330000712561367H。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年8月27日上午6:20左右，钢筋工周某某从家来马鞍山市博望区荣博佳苑二期B组团安置房项目，经门禁系统进入施工现场，随后参加项目部组织召开项目部安全早例会，安全例会结束之后周某某进入5号楼18层顶层钢筋绑扎工作区域，并将需要绑扎的钢筋传递到脚手架上。

8:00左右，钢筋工龙某某和周某某登上1.85m高的临时性非承载型脚手架上绑扎采光井造型梁钢筋，龙某某在脚手架南面绑扎钢筋、周某某在北面绑扎钢筋，两人在脚手架上相距大约3m。

8:30左右，周某某在北面脚手架上突然身体倾斜倒向采光井造型梁钢筋外侧，从脚手架内侧坠落，坠落时周某某由于体型较胖重重的摔倒着地，倒地时头脑后部撞击砼地面，人脸朝上。如下图所示。

图2-当事人周某某坠落时示意图

钢筋工龙某某听到“库吨”一声，发现周某某倒在砼地面，随即拨打手机向钢筋工老板朱某某和安全员陶某某等人报告周某某坠落。

（二）应急救援情况

8月27日9:00左右，安全员陶某某和钢筋工龙某某等四人通过施工升降机将周某某抬到地面，之后陶某某和安全总监付某将周某某就近送到溧水区人民医院，溧水区人民医院为周某某做了全面的体检检查，并进行了抢救性手术。下午17:30左右，溧水区人民医院120救护车将周某某转至南京市鼓楼医院进行抢救性治疗。

8月28日上午9点左右，鼓楼医院经全力抢救后，医生告知家属已无继续抢救的希望，应家属一再要求自动出院，医院同意后，将周某某运回博望家中。

8月28日晚间18：30左右周某某在家中去世。

三、事故现场勘查情况

（一）现场勘查情况

马鞍山市博望区荣博佳苑二期B组团安置房项目5号楼18层屋面，钢筋工龙某某和周某某在楼层东面绑扎钢筋，木工作业人员在同楼层西面支模板，相距大约50多米。两人登上采光井造型梁旁临时性非承载型一步双排脚手架上。此脚手架作为钢筋工绑扎采光井造型梁钢筋专用（成本高），类似钢筋绑扎通常采用马镫简易方法（成本低），说明项目部安全投入很到位。

1.脚手架搭设情况

涉事脚手架搭设高度为1.85m，不承载，临时性使用，不属于联合验收范围。脚手架采用φ48.0×2.8mm钢管。脚手架设置有两根横杆，横杆上部设置有两根防护栏杆；架体设置有六根立杆；纵向水平杆采用直角扣件固定在横向水平杆上等间距设置；扣件螺栓拧紧扭力矩为40N·m～60N·m；脚手板采用钢笆网敷设，纵向水平杆采用直角扣件固定在横向水平杆上等间距设置。该脚手架在事发一周前，曾受外力影响，致使脚手架局部倾斜变形。如下图所示。

图3- 绑扎钢筋用脚手架个别横杆弯曲变形，立杆倾斜

2.脚手架被刮碰后整改情况

经查，事发一周前，该脚手架外侧横杆被塔吊吊钩滑轮夹板的直角肩部位刮碰，造成两根大横杆局部弯曲变形，两根立杆局部倾斜200mm。次日，架子工对脚手架进行了加固性整改，增设了抛撑杆，增设了连墙杆，底部连接形成整体状，加固了钢笆网，架体安全稳定可靠。整改后的脚手架虽然有个别横杆和立杆变形没有更换，不影响正常使用。

经查，脚手架稳定性和安全适用性，符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130的相关规定。如下图所示。

图4-涉事采光井造型梁临时性非承载脚手架整改后图

3.脚手架钢管和扣件质量情况

经查，脚手架采用Q235B D48.0×2.8mm钢管、对接扣件、直角扣件和旋转扣件搭设，钢管、扣件进场前进行了检测验证，均具有检测合格报告，其中，①钢管脚手架直角扣件检测报告，报告编号：B05010621700007。检测结论：符合GB15831-2006标准的要求。②钢管脚手架旋转扣件检测报告，报告编号：B05010631700007。检测结论：符合GB15831-2006标准的要求。③钢管脚手架旋转扣件检测报告，报告编号：B05010631700007。检测结论：符合GB15831-2006标准的要求。④钢管脚手架对接扣件检测报告，报告编号：B05010641700007。检测结论：符合GB15831-2006标准的要求。⑤脚手架钢管检测报告，报告编号：19CLJC-GX-03360，符合GB/T3091-2015标准的要求。

4.架子工卫某某持证情况

架子工卫某某持有安徽省住建厅颁发的《建筑施工特种作业操作资格证》，操作类别：建筑架子工（普通脚手架），有效期至2023年03月。如下图所示。

图略 

图5-涉事脚手架的搭设人员资格证书

四．综合调查情况

（一）工程合同签订情况：经查，本工程发包方马鞍山市宝城博望置业有限公司与承包方中国十七冶集团有限公司于2019年11月签订建筑施工合同；马鞍山市宝城博望置业有限公司与浙江五洲工程项目管理有限公司于2019年11月签订建筑工程监理合同；施工总承包单位中国十七冶集团有限公司与劳务分包单位马鞍山市利群劳务有限公司于2020年12月05日签订劳务分包合同。工程参建各单位的施工承发包合同、监理合同、劳务分包合同均合法有效，未发现违规发包、分包、承包情况。

（二）施工单位履职情况：经查，中国十七冶集团有限公司及其从业人员的资质、资格均符合法定条件要求，相关安全生产许可证、人员安全生产考核证均在有效期内，特种作业人员均持证上岗。企业、项目部人员管理架构健全，各人员岗位职责明确；企业已设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，相关安全生产管理制度、操作规程基本健全；工程项目部已编制应急救援预案并多次组织开展应急演练；企业按要求落实主体责任，相关人员基本按要求履行职责。在安全教育培训方面，企业能落实对新入职员工开展三级安全教育培训和安全技术交底，项目部每天均组织召开班组晨会对施工人员进行安全技术交底。该工地春节后于2021年2月22日正常复工，停工时间达半个月左右。复工后，项目部已经落实开展全面的安全生产隐患排查以及进行全员安全教育培训，并在培训中增加了疫情防控教育的内容，做到疫情防控及安全生产两手抓、两不误。事发前，对事故当事人进行了安全教育培训，告知了危险区域注意事项，提出了公司管理制度及劳动纪律要求，提供了劳动防护用品，实时调整休息作业时间，落实了劳务合同中提出的劳动保护要求，施工现场安全生产条件保持受控状态。

（三）监理单位履职情况：经查，浙江五洲工程项目管理有限公司已经按照有关规定及合同约定条款配备项目总监理工程师和监理人员，已编制相关工程监理规划、工程监理实施细则和监理工作管理制度，总监理工程师有定期主持召开项目工程例会，对危大工程的实施过程有进行安全旁站，对日常施工过程及春节后复工有进行监理巡查和检查。相关人员基本按规定落实监理职责。

（四）建设单位履职情况：经查，马鞍山市宝城博望置业有限公司与依法将工程发包给具备相应资质的施工单位（中国十七冶集团有限公司），并将安全措施费列入工程项目预算，按期足额支付给施工单位，落实了安全生产方面协调参建各方的职责。

（五）周某某接受安全教育培训情况：经查，马鞍山市利群劳务有限公司于2021年2月22通过社会招聘周某某担任钢筋工普工。根据《安徽省建筑施工特种作业人员管理规定实施细则》（建安[2009]90号）第五条规定，在我省房屋建筑和市政工程施工现场从事钢筋作业人员不属于“建筑施工特种作业人员”规定的范围，不需要办理相关资格证。周某某在上岗前，于2021年3月8日至3月11日分别接受了3次三级安全教育和技术交底，并有亲笔签名记录。事发当天早上，项目部安全员陶某某还组织劳务班组人员召开安全早会。

五、关于周某某坠落原因调查

（一）事发前，脚手架稳定可靠且无安全隐患符合规范要求。事发时现场风力低于10.0m/s（5级风力）符合操作条件。脚手架及操作人员操作部位无外力影响。

（二）事发前，据2021年5月19日劳务人员健康体检证实，马鞍山十七冶医院《周某某体格检查单》显示血压170/100，血压170毫米汞柱，属于高血压病二级，是比较严重的，有着较高的突发心脑血管疾病的风险。如下图所示。

图略

图6-周某某生前《体格检查单》

（三）据2021年9月16日周某某儿子周某证实：周某某生前患有高血压等基础性疾病，偶有头昏症状发生。如下图所示。

图略

图7-周某某生前有高血压等基础病其子情况说明 

（四）据周某某医院诊断证实：南京市溧水区人民医院诊断周某某为颅内出血（血压升高脑血管爆裂），多处挫伤（坠落时身体及头部直接撞击砼地面）。如下图所示。

图略

图8-周某某在南京市溧水区人民医院抢救时的医院诊断书 

（五）据周某某死亡注销证明证实：马鞍山公安局周某某死亡注销证明“因脑血管病”（血压升高脑血管爆裂）。如下图所示。

图略 

图9-周某某死亡注销证明为因脑血管病 

六、事故原因及性质

（一）事故直接原因：

根据上述调查分析，当事人周某某坠落前心理和精神状况正常，在安全风险极低的1.85m高度的脚手架上从事正常工作，在没有任何外力影响的情况下坠落，其坠落原因，属于当事人高血压（170/100mmHg）基础性疾病突发心脑血管疾病或头昏眩晕发作导致失稳坠落。

（二）事故性质：

经调查分析，此次事故的根源是当事人患有较重的基础性疾病突发异变，非用工单位生产经营活动所致，且用工单位生产安全主体责任落实到位。认定该事故是一起非责任事故。

七、事故防范和整改措施

（一）加强新《安全生产法》《刑法修正案(十一)》有关安全生产内容的宣传教育培训工作。

进一步压实全员安全生产责任，提高全员安全意识。充分利用微信、视频资料、滚动屏幕、公告栏公示等方式加强新《安全生产法》《刑法修正案(十一)》有关安全生产内容的宣传力度，将“学贯新安法”落到班组、一线员工、关键岗位操作人员，让新安法更深入人心，做到人人皆知，提高管理人员及施工人员对新安法的认知率和贯彻率。

（二）进一步规范现场安全行为。

通过开展实名制安全培训，加强作业人员对安全知识的学习，每位施工人员必须学习本岗位生产安全知识及安全生产通用知识，考试合格方可上岗。促使施工人员自觉遵守安全管理制度，正确佩戴劳保用品，特别是安全帽的正确佩戴，规范自身安全行为，保障自己和他人的安全。

（三）加强现场安全隐患排除整治力度。

认真执行巡检巡查，提高对隐患、问题的分析判断能力，发现的隐患和问题要高度重视及时发现及时整改，及时做好记录台账，坚决避免整改不到位或整改后留有新的隐患等情况发生。

（四）增强管理人员安全管控职责，提升安全监管水平和能力。

加强现场作业人员安全心理疏导和健康关注点，对于老年人、患有基础性疾病的人员必须清退，营造安全作业环境规范化，促进施工生产安全有序长效。

附件：事故调查组全体成员签名表

               马鞍山市博望区中国十七冶集团有限公司

              “2021·8·27”坠落事故调查组

               2021年10月29日

附件 

马鞍山市博望区中国十七冶集团有限公司“2021·8·27”坠落事故调查组全体成员签名表

时间：2021年10月29日                地点：博望区应急管理局