【事故调查报告】博望区博望镇“2019·10·14”农民自建房坍塌事故调查报告

2019年10月14日11时40许，位于博望区博望镇红阳村迟村自然村103号迟厚旗户自建房在维修翻建过程中发生一起坍塌事故，造成1人死亡，2人重伤，直接经济损失30余万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，博望区人民政府批准成立了博望区“2019·10·14”农民自建房坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局牵头，区纪委监察委、博望公安分局、区住建局、区总工会、博望质监分站和博望镇派员参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请区人民检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出对有关责任人员、责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

（一）农民自建房基本情况

户主迟*旗，男，住博望镇；妻子芮*山，儿子迟*中。夫妻二人常年在上海务工。

现场勘察显示，迟*旗自建房建于1986年，位于博望镇红阳村迟村自然村，坐北朝南，三间砖瓦木质结构，东西长10.8m，南北长7.25m，层高4.75m，建筑面积78.3㎡，东邻空地、西邻迟厚明、南邻迟厚同、北邻迟*宝。由于该房屋年久失修，屋顶漏雨，拟对屋顶进行维修翻建。

（二）项目承包情况

2019年10月4日，迟*旗与羊*荣（男，新市镇人）达成口头协议，迟*旗将房屋维修翻建以包工包料形式发包给羊*荣，包括瓦工、木工、小工，总价为48000元。迟*旗与羊*荣口头约定的付款方式为：“开工付2万元，完工付2.5万元，明年三月半（阴历）如果房屋不漏雨付3000元”，10月14日开工当日上午，迟*旗委托其外甥支付了20000元给羊*荣。

（三）项目许可情况

经查，迟*旗维修翻建房屋没有按程序向红阳村委会及博望镇人民政府提出申请。

（四）施工队基本情况

据调查，该项房屋维修翻建于10月14日开始动工，当日羊*荣组建的施工队无建筑施工资质，无任何证照，羊*荣本人及施工队另外两名小工苏*华、迟*芬均无建筑施工相关资质证书，羊*荣自备有电锤、铁锤、撬棍及绳子等工具，两名小工由羊*荣按每人每天130元支付劳动报酬。

二、事故发生经过、救援及善后处置情况

（一）事故发生经过。2019年10月14日上午7时许，羊*荣带领苏*华、迟*芬来到迟*旗家自建房开始动工。三人先将房屋顶部黑瓦拆除，并将檩条支撑架高，然后开始拆除墙体沿口及房屋走廊顶部水泥顶板，至当日下午13时10分左右，三人站在房屋大门正上方的走廊顶部（离地高度4.7米）拆除水泥顶板时，走廊顶突然部分坍塌，致其三人跌落地面受伤。

（二）事故救援情况。事故发生后，三人被周边群众救援送至马鞍山市人民医院救治。14日下午16时20分左右，迟*芬在马鞍山市人民医院抢救无效死亡，其死亡医学证明记录：“1.失血性休克；2.重度颅脑损伤”。羊*荣诊断病历显示：右侧股骨颈骨折，经手术治疗后，目前已回家休养；苏*华病历显示：左股骨上段粉碎性骨折，经手术治疗后，目前已回家休养。

（三）善后处置情况。10月14日下午接到事故报告后，当天下午博望镇司法所、红阳村委会及时介入调解处理，10月18日，甲方迟*华（迟*芬侄子）、乙方羊*荣、丙方迟*旗上述三方达成调解协议，乙方羊*荣、丙方迟*旗共同一次性赔偿甲方18万元，羊*荣与苏*华的治疗费用由羊*荣先行垫付，羊*荣与迟*旗双方则通过法律诉讼途径解决，以法院判决为准。

（四）应急处置评估。事故发生后，红阳村委会立即向博望镇政府报告了事故情况，经评估，此次事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，各部门反应迅速、响应及时，处置有效。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

此起事故共造成1人死亡2人重伤。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失32.45万元（含善后赔偿费用）。伤亡人员基本信息如下：

迟*芬，男，70岁，博望区博望镇，在本起事故中因水泥板断裂坍塌被砸死亡。

羊*荣，男，55岁，博望区新市镇，在本起事故中因水泥板断裂坍塌被砸受伤（现已出院）。

苏*华，男，70岁，博望区新市镇，在本起事故中因水泥板断裂坍塌被砸受伤（现已出院）。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

据调查，事发当时，拆除作业现场未按照规范搭设作业平台，羊*荣、苏*华、迟*芬三人均未佩戴劳动防护用品，而是使用木梯上至房屋走廊顶部平台进行拆除作业。且作业前，未对走廊顶部平台进行安全检查、承重测试，该走廊顶部平台系30多年前水泥浇筑，厚度仅为6—7厘米，受年代久远、长期风化影响，无法承受承重作业，其三人站在平台上进行拆除作业时，导致走廊顶部水泥板断裂坍塌，造成人员伤亡是导致该起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.作业人员无资质。据调查，羊*荣长期在农村从事木工作业，近几年，羊*荣偶尔承揽一些农村房屋建设业务，其本人未领取建筑施工作业相关职业证书，无登高特种作业操作证，苏*华、迟*芬其二人已70周岁，均超出登高作业规定最高年龄（55周岁）；

2.安全措施未落实。羊*荣未组织苏*华、迟*芬开展安全教育培训和安全隐患排查治理，未按规定搭建脚手架等安全防护设施，未设置安全防护网，未向作业人员提供安全帽、安全带等劳动防护用品并监督佩戴使用，无安全警示标志。作业期间，羊*荣对该房屋维修翻建项目未落实安全生产管理责任；

3.作业人员安全意识淡薄。羊*荣本人及苏*华、迟*芬均未接受相关安全知识培训，对拆除作业场所危险性认识不足，违章冒险进行高处临边施工作业，未按规定佩戴安全帽、安全带等，安全意识淡薄；

4.房屋维修翻建未按程序报批。据调查，该房屋维修翻建未依据《博望区农民建房管理暂行办法》和《博望镇农村农民建房管理办法（试行）》向博望镇人民政府及红阳村委会提出申请。

5.安全监管职责落实不到位。博望镇人民政府、红阳村委会未及时发现和制止迟厚旗违规维修翻建房屋、作业过程中未严格落实安全措施等行为。

（三）事故性质

综上所述，经事故调查组认定，该起事故是一起违反安全作业规定、安全措施落实不到位造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）对有关人员的责任认定和处理建议

1.迟*芬，临时雇工，未采取任何安全防护措施情况下，冒险进行高处临边作业，并坠落受伤死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.羊*荣，包工头，无建筑施工资质违法承包房屋建设项目，未进行过建筑业务技能和安全培训，未落实安全生产管理责任，非法违规施工，造成严重后果，对事故发生负主要责任，其行为涉嫌重大事故责任犯罪，建议移交司法机关立案侦查。

3.迟*旗，业主，未按规定向所在红阳村委会和博望镇人民政府提交房屋维修翻建申请，未将房屋维修翻建发包给具有相应施工资质等级证书的单位或具有施工能力的个体，对事故发生负有责任。建议由区住建局会同博望镇人民政府依法查处其违规行为，并将查处结果抄送博望区应急管理局备案。

（二）对有关单位的责任认定和处理建议

1.博望镇红阳村委会。未认真落实《博望镇城乡违法建设查控工作长效管理办法》，未及时发现并向博望镇人民政府报告迟厚旗违规维修翻建房屋及维修翻建过程中存在的安全生产违法行为和事故隐患，对事故发生负有属地管理责任，建议由博望镇党委、政府依据镇安全生产责任制及《博望镇城乡违法建设查控工作目标考核办法》进行处理，并将处理结果抄送博望区应急管理局备案。

2.博望镇人民政府。未严格落实《博望区农民建房管理办法》，针对本镇辖区内农民自建房管理没有制定安全生产相关制度，组织开展建设工程安全生产专项整治未全覆盖，落实安全生产属地监管不力，对辖区内新增违法建设查控不到位，建议由区安委会办公室给予全区通报。

六、事故防范和整改措施建议

当前，我区正处在加快建设跨界一体化发展示范区起步阶段，广大农民改善住房需求明显，翻建、改建、新建各类住房现象持续增加。该起事故的发生，暴露出博望镇甚至全区在工程建设领域特别是农民自建房安全监管方面存在一些突出问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化全区建筑行业安全生产管理，促进农民自建房项目安全健康发展，提出如下措施建议：

（一）牢固树立以人为本、安全发展的理念。各镇、各部门和单位要深刻吸取事故教训，进一步强化以人为本、安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，按照国家和省、市、区关于安全生产工作的一系列决策部署，把安全生产工作放在更加突出的位置抓紧抓好。要认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，扎实推进建筑施工领域各类安全专项整治活动，全面落实各行业、各部门、各环节的安全管理责任，坚决防止各类事故的发生。

（二）加强农民自建房的规范管理。各镇要切实加强农民自建房审批监管，督促其按程序申请建设，区住建局、博望质监分站要加强对限额以上农民自建房的安全监管，监督其按规定履行基本建设程序。区住建局要按照《安徽省建设工程安全生产管理办法》（省政府令第265号）要求，组织制订村镇农民自建低层（两层及以下）住宅的安全生产管理办法，厘清监管职责，明确监管任务，细化监管措施。

（三）强化农民自建房的安全监管工作。各镇及各有关部门和单位要认真履职，进一步规范和整顿农民自建房市场，明确监管要求，压实监管责任。要在全区开展农民自建房领域专项安全检查，加强对辖区内建设项目特别是农民自建房的检查和指导，及时发现并严厉查处农民自建房违建和安全措施落实不到位等行为。各镇要对辖区内所有农民自建房项目进行全面摸底调查，并加大巡查和执法检查力度；要落实村委会对本辖区内安全生产违法行为和事故隐患的排查职责，及时发现并上报排查发现的事故隐患；同时要强化监管人员农民自建房领域相关文件精神和专业知识教育培训，提高执法、巡查人员的监管能力，对发现的违法违规行为要及时报请相关行政主管部门依法严厉查处，坚决防止类似事故再次发生。

（四）深刻吸取事故教训。各镇、各有关部门和单位要以这起事故为戒，坚持问题导向，迅速组织开展安全生产大检查，对检查中发现的问题隐患，深入分析问题成因，找准薄弱环节，建立隐患整改台账，做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五落实”，确保全区安全生产形势稳定。

博望区博望镇“2019·10·14”农民自建房坍塌事故调查组    

2019年12月12日