【事故调查报告】马鞍山市星峰网络工程有限公司“2019·11·24” 一般物体打击生产安全事故调查报告

2019年11月24日8时20分左右，马鞍山市星峰网络工程有限公司在新市镇梅山村卫村自然村境内开展有线电视网络数字化改造作业过程中发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等法律法规的规定，区政府批准成立了以区应急管理局为组长单位，区纪委监察委、博望公安分局、区总工会、区应急管理局、区文化旅游体育局和新市镇人民政府等单位人员组成的“2019·11·24”事故调查组，开展事故调查。同时，邀请区人民检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出对有关责任人员、责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况：马鞍山市星峰网络工程有限公司（以下简称星峰网络）成立于2014年10月29日，座落在马鞍山市花山区南方嘉园商城5—101；法定代表人：夏*；注册资本：壹佰万圆整；类型：有限责任公司（责任人独资）；经营范围：计算机网络工程，有线电视及配套设备的安装、维修，弱电安装工程施工，管道安装工程施工，移动通讯管道工程施工。

（二）总包单位基本情况：江苏有限邦联新媒体科技有限公司（以下简称江苏邦联）成立于1997年12月3日，住所：江苏省南京市经济技术开发区（白下区友谊河路2号）；法定代表人：邓*；注册资本：5000万圆整；类型：有限责任公司；经营范围：广播电视工程、建筑智能化工程、安全技术防范工程、通信系统工程、信息网络工程的设计、施工及系统集成。

（三）建设单位及项目情况：建设单位为中广有线信息网络有限公司马鞍山分公司；2019年3月29日，中广有线信息网络有限公司马鞍山分公司与江苏有限邦联新媒体科技有限公司签订了《网络建设工程施工合同》。工程名称：马鞍山市有线电视网络建设工程；工程地点：安徽省马鞍山市；工程内容：中广有线马鞍山分公司有线电视线路安装工程（包括抢修），地下管道、箱体、杆路建设工程、视频监控及智能化工程等；合同工期：按照单项工程所确定的工期执行。

2019年11月12日，江苏有限邦联新媒体科技有限公司将马鞍山市博望区新市镇梅山村主干光缆架设单项业务转包给马鞍山市星峰网络工程有限公司施工。

（四）项目安全管理情况：中广有线信息网络有限公司马鞍山分公司与江苏有限邦联新媒体科技有限公司签订了《施工安全协议书》，双方对各自权责进行了明确和约定。江苏有限邦联新媒体科技有限公司将单项施工业务转包至马鞍山市星峰网络工程有限公司同时，签订了《安全生产责任协议》，并对作业过程中涉及高处作业、涉电作业、涉火作业、窨井作业等事项进行了书面告知，定期派员对作业现场安全进行专项检查，及时发出隐患整改指令。

（五）事故现场基本情况：

1.事发当日天气：11月24日，阴，北风3级，最低气温7℃，最高气温19℃。气象部门早晨五点发布能见度小于500米、局部地区小于200米黄色大雾预警。

2.2019年12月3日下午，事故调查组对事故现场进行了实地查勘。事故现场位于新市镇梅山路中段（梅山敬老院正前方），梅山路路基宽5米，380伏低压电线杆高12米，直径30厘米，钢绞线包箍位于电线杆离地高5.9米处，登高竹梯长5米。

二、事故经过及救援情况

2019年11月24日，星峰公司安排夏*新、张*义、杨*财、杨*才四人七点半开始作业，当日作业任务在梅山村卫村自然村由西向东架设光纤（把光纤挂设在钢绞线上），杨*才在卫村放线，杨*财沿途附挂光纤，夏*新和张*义由西向东牵拉光纤，夏*新与杨*财相隔200米左右，与杨*才之间相隔有800米左右。8时15分左右，夏*新和张*义牵拉光纤至梅山敬老院门前时，看到电线杆上方钢绞线没有挂到电线杆包箍上，同时抱箍上没有安装夹板，夏*新就用竹梯靠在电线杆爬上去安装夹板，张*义在地面扶梯子，夏*新系了保险带、带着夹板和扳手爬至作业高度时，竹梯突然打滑致其后仰跌落地面砸到站在梯子下面的张*义，张*义仰面倒地，夏*新侧卧倒地，两人呈昏迷状态，现场路过的群众看到后，立即展开施救，夏*新被扶起后逐渐恢复意识，张*义鼻子出血，呼吸加重，施救群众对张*义进行了心脏按压，同时报警，约半小时左右，120救护车到达现场把张*义和夏*新送至当涂县人民医院救治。

三、事故应急处置评估

张*义入院诊断为：左侧大脑半球急性硬膜下血肿伴脑疝，蛛网膜下腔出血，右枕叶及左小脑半球脑挫裂伤，右顶骨骨折，右侧枕部皮下血肿。入院后予以行左额颞顶开颅硬膜下血肿清除及去骨瓣减压手术。11月29日0时50分，张*义因特重型颅脑损伤，多脏器衰竭，在当涂县人民医院救治无效死亡。

11月29日，博望区应急管理局分别按程序向博望区人民政府、马鞍山市应急管理局上报了事故情况。

上述应急处置及事故报告程序符合应急处置基本要求。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故等级：该起事故造成1人死亡，属于一般生产安全事故。

死者张*义，男，58岁，博望区新市镇人

（二）直接经济损失：事故造成的直接经济损失约90.7万元。

其中：1.丧葬补助金、抚恤金和一次性工亡补助金85万元。

2.医疗救护及善后处理费用5.7万元。

五、事故原因及性质

（一）直接原因：

1.违章作业。根据事故现场查勘及相关证人证言显示，夏*新未取得登高作业特种作业操作证，违章进行登高作业，对登高作业安全风险和需采取的安全防护措施知之甚少，从竹梯上摔下砸到梯子下方的张*义，致其颅脑损伤救治无效死亡。

2.违章指挥。据调查，星峰公司在招聘夏绍新从事光纤架设作业时，公司施工负责人周*保明确知道夏*新未取得登高作业特种作业操作证，仍然安排夏*新从事登高作业。

（二）间接原因：

1.作业现场安全管理不到位。据调查，星峰公司在新市镇梅山村进行光纤架设作业过程中，未对作业场所存在的安全风险进行辨识，未制订作业方案，安全管理人员未跟班进行管理。

2.安全生产主体责任落实不到位。据调查，星峰公司组织雇工进行光纤架设作业未与从业人员签订劳动用工合同、未对从业人员开展安全培训教育，安全生产主体责任落实不到位。

（三）事故性质：

综上所述，这是一起违章作业、违章指挥造成的生产安全责任事故。

六、事故责任分析及处理意见

1.夏*新，马鞍山市星峰网络工程有限公司外线工。未取得登高特种作业操作证违章从事登高作业，作业过程中，未对作业场所存在的安全风险进行辨识，发现危险时，采取的措施处置不当，致其从竹梯跌落砸到梯子下方的张*义，导致张*义受伤救治无效死亡，对该起事故负有直接责任，建议由博望区应急管理局依据安全生产相关法律法规给予行政处罚。

2.周*保，马鞍山市星峰网络工程有限公司施工负责人。违章指挥未取得特种作业操作证人员上岗从事登高作业，同时兼任公司安全管理人员，未及时对施工作业现场作业安全进行有效监督管理，对该起事故负有管理责任，建议由博望区应急管理局依据安全生产相关法律法规给予行政处罚。

3.夏*，马鞍山市星峰网络工程有限公司法定代表人。未全面履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，督促、检查公司落实企业安全生产主体责任不到位，对该起事故发生负主要领导责任。建议由博望区应急管理局依据安全生产相关法律法规给予行政处罚。

4.马鞍山市星峰网络工程有限公司。组织雇工开展光纤架设作业前，未对作业场所安全风险进行辨识，未制定施工作业方案、未对从业人员开展安全培训教育，安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有主体责任。建议由博望区应急管理局依据安全生产相关法律法规给予行政处罚。

七、防范措施及整改建议

1.马鞍山市星峰网络工程有限公司。要深刻汲取事故教训，进一步完善企业安全生产各项规章制度并严格执行，加强从业人员安全培训教育，坚决杜绝特种作业人员无证上岗作业。全面开展施工作业现场安全风险辨识和隐患排查治理，加强野外施工作业现场安全管理，确保作业安全。

2.江苏有限邦联新媒体科技有限公司。要规范项目安全管理，认真贯彻执行国家有关光纤架设作业标准，规范施工作业行为，确保作业现场施工安全防护和技术措施符合安全要求，严禁包而不管。

3.中广有线信息网络有限公司马鞍山分公司。要加强对外包单位的安全管理，强化统一协调管理和巡查监督，严禁以包代管。