【事故调查报告】安徽荣合电力安装有限公司“1‧3” 一般高处坠落事故调查报告

2021年1月3日16时许，安徽荣合电力安装有限公司在当涂县姑孰镇灵墟村境内进行废弃线路电线杆拆除工程施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人重伤（后经抢救无效死亡），1人受轻伤。

事故发生后，事故相关单位及时开展了应急处置等工作，县应急管理局、县公安局、属地姑孰镇政府等负责同志均第一时间赶赴现场进行事故处置。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关法律法规，按照县委、县政府主要领导批示精神，经当涂县人民政府批准，于2021年1月6日，由县应急管理局牵头，县纪委监委、公安局、发改委、人社局、总工会和姑孰镇政府等单位人员组成 “1‧3”事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展调查工作。

事故调查组认真贯彻落实县委、县政府领导批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅相关资料、询问有关当事人，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故相关企业和相关人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了防范措施建议。

一、基本情况

（一）相关单位基本情况

安徽荣合电力安装有限公司（以下简称荣合公司）成立于2018年6月。社会信用代码：91340506MA2RRM8DXN，注册资本：5000万，公司所在地：安徽省合肥市经济技术开发区习友路以东，芙蓉路以北森隆工业园22号厂房四楼303/305；法定代表人：丁某；经营范围：电力安装工程、建筑工程的施工；电气设备、管道、水电的安装及技术服务；电力工程施工总承包；电力设施承装、承修、承试；输变电工程专业承包；机电安装工程等。

马鞍山市阳光电力维修工程有限责任公司当涂分公司（以下简称阳光公司当涂分公司）成立于2018年6月，统一社会信用代码：91340521MA2RTH0C8Q，马鞍山市阳光电力维修工程有限责任公司分公司，公司所在地：安徽省马鞍山市当涂县姑孰镇太白中路266号，负责人：李传发；经营范围：输变电工程，电力安装工程和道路照明工程的施工；配电网运行维护；电力器材的维护；供用电管理服务等。

（二）合同相关情况

荣合公司没有与阳光公司当涂分公司签订合同，阳光公司当涂分公司丹博施工队队长陶某向荣合公司法定代表人丁某口头表达了施工意向，并安排阳光公司当涂分公司丹博施工队专职电工陈某斌陪同荣合公司技术员陈某查看现场情况。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况：事故造成1人死亡，1人受轻伤。

死者：杨某，男，49岁，江苏句容市人，安徽荣合电力安装有限公司员工，身份证号码：32112319******4510。

伤者：李某，男，35岁，安徽阜阳市人，安徽荣合电力安装有限公司员工，身份证号码：34122119******3452。

2．直接经济损失情况：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB67221-1986）有关规定统计，事故造成直接经济损失约140万元。

二、事故经过和应急救援情况

（一）事故经过

2021年1月3日13时左右，阳光公司当涂分公司丹博工程队专职电工陈某斌受阳光公司当涂分公司丹博工程队队长陶某委托，与荣合公司技术员、现场负责人陈某按约定到达姑孰镇灵墟村境内，查看一处准备拆除的废弃线路现场情况。13时30分，陈某斌与陈某查看完现场后，陈某斌因有其他工作离开，陈某斌离开前告知陈某需等待相关手续完成后才能开始施工。

陈某考虑工程的工作量较小，当天天气适宜，向荣合公司法定代表人丁某汇报了相关情况，并在征得丁某同意后，于14时左右私自开工。陈某、杨某、李某三人对施工现场进行检查，施工现场为一排两根高约9.5米的水泥材质电线杆，顶部有一龙门杆相连，龙门杆上安装有废弃的电线及线路固定装置，电线杆两侧各设置有两根拉线连接地面。现场检查完成后，陈某安排杨某、李某开始施工，杨某爬上西侧电线杆，李某爬上东侧电线杆，在系好安全带及后背保护绳后开始拆除杆上的废弃电线和线路固定装置。杨某、李某两人完成废弃电线及附属固定装置拆除工作后，因电线杆两侧的拉线妨碍施工，便用紧线机将拉线拆开后再次登上电线杆拆除龙门杆，16时左右，杨某、李某拆除了龙门杆的螺栓后试图将龙门杆托过杆顶放至地面，在托动龙门杆的过程中电线杆发生晃动，并向西侧倾倒，两人随倾倒的电线杆一并坠落地面。

（二）事故应急救援情况

事故发生后陈某随即上前查看，呼喊两人姓名，李某有应答，杨某没有应答。陈某立即拨打110、120电话，然后电话告知陈某斌荣合公司已经开始进行电线杆拆除工作，拆除过程中现场有人员受伤，随后向丁某电话汇报了事故情况。陈某误以为施工地点在博望区薛津镇，在向110报告事故情况的过程中将事故发生地报告为博望区。下午16时20分左右，陈某斌赶至事发地点，协助伤员救治。16时30分左右当涂县人民医院两辆急救车赶至现场，将两人送往医院。在送往医院的途中，杨某因伤势过重抢救无效死亡，李某经医院检查，没有生命危险。

三、相关单位责任落实情况

（一）荣合公司作为施工单位，建立了安全管理体系，制定了安全操作规程，具备建筑业企业资质和建筑施工安全生产许可，事故发生后及时展开了应急处置工作。但荣合公司未有效组织施工人员安全生产教育和培训；从事高处作业时公司没有指派具有安全管理资质的人员进行现场安全管理；对违反操作规程的行为未能及时制止和纠正；荣合公司在没有与阳光公司当涂分公司签订合同、未得到施工许可、未制定施工方案的情况下，擅自安排施工。

（二）阳光公司当涂分公司，建立了安全生产责任制，制定了安全生产规章制度和操作规程，制定了应急预案，开展了应急演练。但阳光公司当涂分公司对闲置资产管理不到位；阳光公司当涂分公司丹博工程队队长陶某未经报批，向荣合公司法定代表人丁某口头表达了施工意向。

四、事故原因分析及性质

1、直接原因

荣合公司现场负责人及现场施工人员缺乏安全意识，对登杆作业的风险认识不足，在电线杆埋深不明的情况下，违规拆除固定电线杆的拉线，冒险进行杆上作业，导致电线杆倾倒造成人员伤亡，是该起事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）荣合公司法定代表人及现场负责人未经阳光公司当涂分公司允许，擅自决定开展拆除工作，开工前未编制施工方案，对施工现场的风险隐患辨识不到位。

（2）荣合公司安全生产责任落实不到位，从事高处作业时公司没有指派具有安全管理资质的人员进行现场安全管理；对违反操作规程或者安全管理规定作业的行为不能及时制止和纠正；未有效组织施工人员安全生产教育和培训，施工人员缺乏安全意识。

（三）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

（一）建议免于行政处罚的人员

杨某，男，身份证号码：32112319******4510，荣合公司现场作业人员，对作业现场危险性认识不足，未严格遵守相关规章制度，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二）建议予以行政处罚的单位

荣合公司，社会信用代码：91340506MA2RRM8DXN，作为工程施工单位，没有严格落实主体责任，对现场作业人员安全培训不到位；从事高处登杆作业前，未安排具有安全管理资质的人员进行现场安全管理；施工前对危险、有害因素辨识不到位；施工过程中对违反操作规程或者安全管理规定作业的行为不能及时制止和纠正，导致事故发生。建议由当涂县应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其予以行政处罚。

（三）建议予以行政处罚的人员

1.丁某，男，身份证号码：32112319******663X，作为荣合公司法定代表人，日常安全管理工作开展的不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不力。建议由当涂县应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其予以行政处罚。

2.陈某，男，身份证号码：34222419******1436，作为荣合公司现场施工负责人，未能认真履行安全生产有关职责，未能有效制止从业人员违章作业。建议由当涂县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三项的规定，对其予以行政处罚。

（四）建议依据企业内部规章制度予以处理的人员

陶某，男，身份证号码：34052119******3313，阳光公司当涂分公司丹博工程队队长，未经报批，向荣合公司法定代表人丁某口头表达了施工意向。建议由阳光公司当涂分公司按照公司相关规定予以处理，并将处理结果报当涂县应急管理局备案。

六、防范措施及整改建议

（一）施工单位要认真落实主体责任，加强承包项目安全管理，根据实际情况编制施工方案，严格资质审查，认真做好员工安全教育和技术交底。

（二）施工单位要加强员工管理，规范业务接洽流程，建立相应的考核制度，加强日常安全监督检查，切实提高对施工单位员工日常安全监管水平。

（三）施工单位要系统的制定施工人员安全培训计划并执行，提高施工人员安全知识和技能，增强自我防护意识和岗位风险认知能力。

（四）阳光公司当涂分公司要加强内部管理，厘清闲置资产，完善外包项目相关管理规定，确保相关规定得到落实。