【事故调查报告】马鞍山创兴投资发展（集团）有限公司和县分公司“11.15”生产安全事故调查报告

2019年11月15日上午9时55分，马鞍山创兴投资发展(集团)有限公司和县分公司厂区内发生一起叉车在装载货物过程中违规违章，导致一名工人从叉车叉臂上滑落受伤，经送医院抢救无效死亡事故。

为查明事故原因，报经县政府同意，成立马鞍山创兴投资发展（集团）有限公司和县分公司“11.15”生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），由县应急管理局牵头，公安局、县市场局、总工会、供电公司、经济开发区管委会组成，并邀请县人民检察院派员参加，负责该起事故的调查工作。

 一、基本情况

（一）事故相关单位情况

 1、马鞍山创兴投资发展（集团）有限公司和县分公司，统一社会信用代码：********，类型：有限责任公司分公司，营业场所：安徽省马鞍山市和县经济开发区天门山路20号，负责人：韩云飞，成立日期：2018年06月27日，营业期限：长期，经营范围：受公司委托从事：经建设行业主管部门核准的承装（修.试）电力设施，电力工程设备，施工，监理、等……

2、吴道刚，自然人、装运货物责任人，男、身份证号：340123******，住址:安徽省肥东县*****，从事废品回收等。 

3、安徽和县华星物流有限公司，统一社会信用代码91340523******，类型：有限责任公司（自然人投资控股）住所：安徽省马鞍山和县经济开发区牛屯河路，法定代表人：陶基高，注册资本:壹佰叁拾捌万圆整，营业期限：2008年07月31日至2038年07月30日，经营范围：物流服务，货运代办，货物中转，零但站经营等，持有中华人民共和国道路运输经营许可证，皖交运营许可马字3405****号，业户名称：安徽和县华星物流有限公司，地址：和县经济开发区牛屯河路，经营范围:物流中转、物流代办、物流服务，证件有限期：2017年1月1日至2020年12月31日。核发机关：马鞍山市和县道路运输管理局。

（二）、事故发生现场及相关情况

事故发生在马鞍山创兴发展（集团）有限公司和县分公司厂区东南角露天棚旁，自然人吴道刚取得购买马鞍山创兴发展（集团）有限公司和县分公司处理废导线资格后，请该公司物流部黄副经理帮助联系安徽和县华星物流有限公司租用货物运输车辆及货物装卸叉车，委派合伙人张传江在合肥市肥东县请3名装卸工（农民）于2019年11月15日上午8点多开始装载废导线，马鞍山创兴（集团）有限公司和县分公司只负责废导线装车后的称重货款付清后车辆放行出公司大门，现场无人监管，吴道刚负责废导线的装运过程，使用运输车辆、叉车、装卸工的费用均为吴道刚支付。

 二、事故经过及应急救援情况

 2019年11月15日上午9时55分，吴道刚合伙人张传江组织3名装卸工用叉车往货车上装废导线，由于废导线未固定为圈状松弛，叉车叉几次均滑落，装卸工为节约时间直接站在叉车臂废导线上用人工防止废导线滑落，叉车驾驶员边升高叉臂边驾驶叉车向货车运行，在靠近货车车厢板（货车车厢板未放下）时废导线碰撞车厢板滑落，装卸工孟令华随之滑落地面受伤，现场人员立即拨打120急救电话，110报警电话，120救护车10几分种到达事发现场，将伤者送往县人民医院后转送南京明基医院抢救，于2019年11月16日凌晨3点左右抢救无效死亡。

事故发生后，县公安局、县经济开发区管委会、县应急管理局接报后第一时间赶赴事发现场处置，县政府分管负责人接报后指示，妥善处理事发现场，做好死者家属的安抚工作，立即成立事故调查组，查明原因吸取教训，对事故责任者依法依规处理到位。

 三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

  1、事故造成的人员伤亡情况

 事故造成一人死亡，死者孟令华，汉族、身份证号340123******，装卸工（农民工）。

 2、直接经济损失为85万元

 四、事故发生的原因和事故性质

 据现场监控录像，询问笔录、技术文件和来自各方面资料的汇集，调查组认真反复进行了剖析研究认为，导致这起事故的原因是：

 （一）、直接原因

  1、孟令华等3名装卸工（农民）安全意识淡薄擅自违反叉车上警示牌禁止叉臂上下站人规定，站在叉臂上人工固定叉臂上废导线，叉车装运废导线碰撞车厢板滑落，导致孟令华从叉车臂上滑落地面受伤经抢救无效死亡。

 2、叉车驾驶员脱宏飞违反叉车上警示牌禁止叉车臂上下站人的规定，在叉臂上站人的情况下驾驶叉车作业。  

（二）、间接原因

1、安徽华星物流有限公司安全主体责任未落实，出租叉车，一是叉车无证未经相关部门检测合格，二是叉车驾驶人无特种作业证。

2、吴道刚安全意识淡薄安全管理缺失，对雇用人员违规行为听之任之，对租用的无证叉车且无特殊作业证叉车驾驶员作业未查验毫无察觉。

3、马鞍山创兴投资发展（集团）有限公司和县分公司安全管理不到位，对在本公司内部场地外来装卸货物作业疏于安全监管，未签定相关安全协议，未落实相关人员监管。

（三）、事故的性质

 经调查认定，马鞍山创兴投资发展（集团）有限公司和县分公司“11.15”生产安全事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

 1.、孟令华、装卸工（农民）安全意识淡薄，擅自违规站在叉车臂上固定废导线，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

 2、脱宏飞、安徽华星物流有限公司从业人员，无叉车特殊作业证驾驶无证叉车作业，违反《安全生产法》第二十七条，《特种设备使用管理规则》2.4.4.1，无视叉车明显警示标志禁止叉车叉臂上下站人，仍驾驶叉臂上站人固定废导线的叉车作业，对事故负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

  3、吴道刚、自然人装卸货物的责任人，安全意识淡薄，安全管理缺失，对雇用人员违规行为听之任之，对事故负有主要安全管理责任，建议由应急管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项给予行政处罚。

4、陶基高、安徽华星物流有限公司法定代表人、总经理，出租叉车无证、未经相关部门检测合格，违反《特种设备使用管理规则》2.2.(4).(7). 叉车驾驶人员无特种作业证，违反《安全生产法》第二十七条，《特种设备使用管理规则》2.4.4.1，对事故负有主要安全管理责任，建议由县应急管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项给予行政处罚。

5、安徽华星物流有限公司安全主体责任未落实，出租叉车无证，未经相关部门检测合格，违反《特种设备使用管理规则》2.2(4).(7).叉车驾驶人员无特种作业证违反《安全生产法》第二十七条《特种设备使用管理规则》2.4.4.1，对事故负有主要安全管理责任，建议由县应急管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项给予行政处罚。

6、马鞍山创兴投资发展（集团）有限公司和县分公司安全管理不到位，对外来装卸作业疏于安全管理，对事故负有管理责任。建议由县经济开发区管委会约谈其公司主要负责人，其公司向县经济开发区作书面深刻检查。

六、事故防范和整改措施

（一）、属地政府、园区、行业主管部门要切实履行安全监管职责，督促企业认真落实安全主体责任，认真开展各类安全专项整治，深入开展隐患排查治理工作。

（二）、安徽华星物流有限公司要深刻吸取事故教训，深入学习贯彻落实《安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规，落实企业安全主体责任，强化安全管理，严格落实各项安全管理制度，安全操作规程，杜绝违法违规行为，切实防范各类安全事故发生。

（三）、马鞍山创兴投资发展（集团）有限公司和县分公司应深刻吸取事故教训，切实加强安全管理，进一步完善各类安全管理制度并严格落实。严格制定并落实外来施工作业人员安全管理各项制度。

马鞍山创兴投资发展（集团）有限

公司和县分公司“11.15”生产安全事故调查组

                  2020年1月3日