【事故调查报告】安徽金固港有限公司“5.10”生产安全事故调查报告

 根据和县公安局关于移送涉嫌重大责任事故线索的函（和公函【2019】121号）移交线索，2019年5月10日上午和县石跋河码头租赁安徽金固港有限公司2#堆场内发生一起机械伤害导致一人死亡生产安全事故，和县石跋河码头（普通合伙）瞒报了该起事故。

为查明事故及瞒报情况，报经县政府同意，成立了安徽金固港有限公司“5.10”生产安全事故调查组，（以下简称事故调查组）由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县海事分局、台创园管委会派员组成，并邀请县人民检察院派员参加，负责该起事故的调查工作。

一、基本情况

（一）事故有关单位情况、

1、安徽金固港有限公司（场地出租单位）统一社会信用代码：91340523*********，注册资本贰亿贰仟万圆整，类型；有限公司（自然人投资或控股），法定代表人：李斌，营业期限：长期，经营范围：码头和其他港口设施经营：在港区内从事货物装卸，仓储经营；港口机械，设施、设备租赁经营；船舶代理（经营期限与港口经营许可有效期一致）；黄沙、碎石销售；混凝土预制件生产、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），住所：安徽省马鞍山市和县历阳镇石跋河。持有中华人民共和国港口经营许可证，证书编号；（皖马）港经证（0037）号，法定代表人：时均成（2019年7月公司股权变更，法定代表人变更为李斌，2019年9月公司增资扩股法定代表人变更为时均成，2019年10月份公司增资扩股后法定代表人变更为李斌，本证法定代表人相关变更手续正在办理），办公地址：和县历阳镇石跋河河口，经营地域：乌江港区金固码头1#至13#泊位，（使用岸线长度990米）（10个500吨级泊位，3个300吨级泊位）核准业务范围：为船舶提供码头设施；从事货物装卸，仓储业务。有效限期至：2020年09月05日，发证机关；马鞍山港航管理局。

2、事故发生单位：和县石跋河码头（普通合伙），统一社会信用代码91340523674*******（1-1）,类型；普通合伙企业，合伙期限：2008年05月08日至2038年05月08日，执行事务合伙人；黄世云，经营范围：码头和其他港口设施经营，在港区内从事货物装卸经营；黄沙、碎石销售。主要经营场所：安徽省马鞍山市和县乌阳镇石跋河。持有中华人民共和国港口经营许可证，证书编号（皖马）港经证（0038）号，法定代表人：黄世云，办公地址:和县乌江镇石跋河，经营地址：和县港区石跋河码头1#、2#泊位（泊位长度112米）（2个300吨级泊位），有效期至：2020年11月26日，发证机关：马鞍山市港航管理局。

（二）事故发生现场情况、

和县石跋河码头租赁安徽金固港口有限公司2#堆场内约50亩场地，经营砂石料等，租期5年，自2019年1月1日至2023年12月3日止，事故发生在皮带输送机的下料口，该下料口设置在距地面约4.9米的地下室内，有四个下料口，下料后由皮带运输机运至顶端混合后放料装载车辆。该设备总动力为120KW，运量约900T/每小时，皮带运行速度为1.5米/秒，皮带运输长度为80米，地面用铲车向下料口投料，该公司采取了以下安全保障措施：1、对下料口地下室实行封闭管理，作业时不准任何人员进入，在进入下料口地下室门口设置铁栅门并上锁，由现场负责人管理，2、在下料口皮带运输机两侧设置护栏。3、在入口铁栅门上设置“禁止翻越、闲人免进”警示标志，4、地面入口四周设置护栏及相关警示标志，5、皮带运输机设置紧急切断电源开关。    

二、事故经过、应急救援及事故瞒报情况

（一）事故经过情况

2019年5月10日上午10：10左右该公司职工何文擅自进入下料口地下室，在皮带输送3号下料口和4号下料口之间不慎倒在皮带上，中高速运行的运输皮带将何文带至顶端被搅拌机械致头、腹部受伤。

（二）应急救援善后情况

现场管理负责人顾世华在发现何文进入下料口地下室时，立即安排史立志下去查看并叫何文上来，史立志下去后发现何文已倒在输送带上，他立即向顾世华报告，顾世华紧急关闭了电源。并第一时间报打了120急救电话同时向码头负责人黄世云紧急汇报事发经过，120救护人员到达现场后，对伤者何文进行抢救无效宣布死亡，码头负责人黄世云5月11日与死者家属商谈赔偿事宜，并达成协议。

 （三）事故瞒报情况

和县应急管理局接和县公安局关于移送涉嫌重大责任事故线索的函（和公函【2019】121号）后，报经县政府同意，2019年10月10日成立了安徽金固港有限公司“5.10”生产安全事故调查组，事故调查组赴安徽金固港有限公司进行调查，经询问相关人员，调阅相关资料查明，事故发生单位为和县石跋河码头，主要负责人为黄世云，黄世云承认发生了死亡1人的事故在与死者家属达成赔偿协议后，认为是一场意外无需相关部门介入处理，未向相关部门报告事故情况。 

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

何文，男，52岁，身份证号34*******，安徽和县**人，和县石跋河码头职工。

（二）直接经济损失情况

 事故造成直接经济损失约120万元

四、事故发生的原因和事故性质

依据现场的勘察、询问笔录、技术文件和来自各方面资料的汇集，调查组认真地反复进行了剖析研究认为，导致这起事故的原因是：

（一）直接原因

 何文安全意识淡薄擅自违规进入下料口地下室，不慎在皮带输送3号下料口和4号下料口之间倒入皮带上，被中高速运行的运输皮带带至顶端，被搅拌机械至头部腹部受伤经抢救无效死亡。

（二）间接原因

 和县石跋河码头安全管理不到位，安全保障措施落实不到位。

1、封闭管理的下料口地下室铁栅门敞开未上锁；2、皮带输送两侧护栏3号下料口与4号下料口之间在检修切割打开后未及时复原；  3、安全检查、巡查、隐患排查流于形式。

（三）事故的性质

经调查认定，安徽金固港有限公司“5.10”生产安全事故是一起生产安全责任瞒报事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）何文和县石跋河码头职工安全意识淡薄，擅自违规进入下料口地下室，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）黄世云，和县石跋河码头执行事务合伙人，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要管理责任且瞒报事故，依据《安全生产法》第一百零六条第（二）款，建议由应急管理部门给予其行政处罚。

（三）顾世华，和县石跋河码头现场负责人，未严格履行安全生产管理职责，未对作业人员进行安全教育和培训，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。

（四）和县石跋河码头，未建立安全生产责任制，未对作业人员进行安全教育和培训，安全保障措施落实不到位，安全检查、巡查、隐患排查流于形式；对事故发生负有主要责任且瞒报事故，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）款的规定由应急管理部门给予其行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）属地政府、园区、行业主管部门要切实履行安全监管职责督促企业认真落实安全主体责任，深入开展隐患排查治理工作。

（二）和县石跋河码头，要深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，建立健全企业组织机构，认真学习《安全生产法》等安全生产法律法规，建立完善安全生产责任体系，建立健全各项生产安全规章制度。要认真抓好安全生产规章制度和操作规程的落实，加强现场的安全管理，严格落实各项安全防范措施，严格按规定进行安全教育培训，切实增强从业人员安全意识和技能水平，进一步加强安全生产隐患排查治理工作，及时消除各种安全隐患，确保本质安全。

                                                            安徽金固港有限公司

“5.10”生产安全事故调查组

                                                                                             2019年11月25日