【事故调查报告】和县乌江明发江湾新城二期三号地块一标段施工“8.1”生产安全事故调查报告

2019年8月1日18时00分左右，和县乌江明发江湾新城二期三号地块一标段23号楼3号塔吊安装施工过程中一名塔吊安装工从塔吊大臂上坠落地面，经送医院抢救无效死亡，事故发生后事故单位立即向有关部门报告，县公安局、县住建局、乌江镇人民政府、县应急管理局接到报告后第一时间赶赴事发现场处理。县政府分管负责人接到报告后指示，妥善处理事发现场，做好死者家属的安抚工作，立即成立事故调查组，查明原因吸取教训，对事故责任者严格依法依规从快从严调查处理到位。县政府成立由应急管理局牵头、县住建局、县公安局、县总工会、乌江镇人民政府派员组成的事故调查组，并邀请县人民检察院派员参加、开展调查取证工作，要求事故单位积极做好死者家属的安抚、接待、赔付等善后工作

一、基本情况

1、建设单位：明发集团（马鞍山）实业有限公司统一

社会信用代码913405000*******，住所：安徽省和县乌江镇、法定代表人：黄焕明，注册资本:壹仟万美元整，经营范围：软件开发、园林绿化工程动漫游戏开发设计、商务咨询、企业管理咨询、保洁服务、物业管理、房地产开发经营。营业期限：长期持有房地产开发企业资质证书，证书编号WKE2*****，资质等级三级，发证机关：和县住房和城乡建设局。

2、监理单位：江苏雨田工程咨询集团有限公司，统一社会信用代码9132011****************），住所：南京市******号，法定代表人：蒋春燕，注册资本5100万元整，经营范围：房屋建筑工程监理、工程建设监理等，营业期限：无，持有住建部颁发工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，法定代表人：蒋春燕，技术负责人：万保良，证书编号E132*****，有效期至2021年8月29日，

3、 施工单位（总包）：江苏邗建集团有限公司，统一社会信用代码9132100********,住所：扬州市吉安路209号，法定代表人：范世宏，注册资本：100000.8万元整，经营范围：对外投资，资质范围内的建筑设计、工业与民用建筑施工工程施工、基础设施的建设与施工等，持有住建部颁发建筑企业资质证书、法定代表人、范世宏，证书编号D132****，有效期2021年01月05日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级；可承接建筑各等级工程施工总承包，工程总承包和项目管理业务，持有江苏省住建厅颁发安全生产许可证。编号（苏）JZ安许证字[2005]100****，主要负责人：范世宏，许可范围；建筑施工，有效期至2019年11月03日。

4、塔吊施工单位（分包）：安徽华兴建筑机械租赁有限公司，统一社会信用代码913405*****（1-1），住所：安徽省马鞍山市和县历阳镇润和园1幢1楼119-120室，法定代表人：鲁秀芝，注册资本伍佰万园整，营业期限：长期，经营范围：建筑工程机械与设备租赁、安装、维修，建筑工程机械设备及零配件销售。持有马鞍山市住建委颁发建筑业企业资质证书。证书编号：D3341****，法定代表人：鲁秀芝，资质类别及等级，起重设备安装工程专业承包叁级，有效期至2022年11月21日，持有安徽省住建厅颁发安全生产许可证，编号（皖）JZ安许证字[2018]D072*****，主要负责人，鲁秀芝，许可范围：建筑施工，有效期至2021年1月18日。

2019年6月1日江苏邗建集团有限公司与明发集团(马鞍山)实业有限公司签订明发江湾新城二期三号地块一标段，施工图范围所有土建（含土方）、安装工程、总承包合同，于2019年7月14日取得和县住建局颁发中华人民共和国建筑工程施工许可证，编号：34052317051******.安徽华兴建筑机械租赁有限公司与江苏邗建集团有限公司于2019年7月13日签订塔吊安装合同并签订塔吊安装安全协议，制订明发江湾新城二期三号地块一标段工程23^#楼3#塔吊安装专项施工方案，报经江苏邗建集团有限公司及江苏雨田工程咨询集团有限公司及相关负责人审批签字同意后，于2019年7月31日将明发江湾新城二期三号地块一标段工程23#楼3号塔吊安装告知表，附相关资料按相关规定向县住建局告知，县住建局相关人员于2019年7月31日已签收。2019年8月1日，安徽华兴建筑机械租赁有限公司组织施工负责人安全管理人员、施工作业人员开始施工，开工前，安徽邗建集团有限公司技术负责人与安徽华兴建筑机械租赁有限公司负责人及安全员签订塔吊安装安全技术交底记录，安徽邗建集团有限公司相关人员对安徽华兴建筑机械租赁有限公司进场施工作业人员实施三级安全教育。

安徽华兴建筑机械租赁有限公司负责人及安全员对三名塔吊安装工人进行塔吊安装安全技术交底后并口头交待相关安全技术注意事项后，三名塔吊安装工人进场开始作业。三名塔吊安装工人系安徽恒升建筑机械租赁有限公司从业人员，接受过公司组织的三级安全教育，并考核合格，持有建筑施工特种作业操作资格证，被安徽华兴建筑机械租赁有限公司依据双方公司签订“用工调遣协议”调遣。

监理人员参与了安全技术交底，并在现场旁站（旁站记录表）。

二、事故发生经过和事故救援情况

8月1日安徽华兴建筑机械租赁有限公司，安排了3名塔吊安装工在和县明发江湾新城二期三号地块一标段23#楼3号塔吊安装施工。塔吊安装工张久新身穿背式单挂安全带、头戴安全帽、脚穿防滑鞋在塔臂上乘小车到达塔臂约48米处停车、下车走到塔臂顶端进行钢丝绳卡扣紧固作业、安全带高挂低用。下午约18:00左右张久新作业完毕后未通知任何人开小车乘车返回，擅自徒步返回，不慎坠落地面（塔臂离地面约13米高），导致其受伤昏迷，现场塔吊安装单位负责人刘必银立即组织人员、将其安全带脱下后抬上本单位车辆送到南京浦口人民医院进行抢救，经抢救无效死亡（于下午20：02）。在运送张久新去医院的途中约18:30左右刘必银拨打110报警。县公安局、住建局、应急管理局、乌江镇人民政府相关负责人接到报告后第一时间赶赴事故现场处置，县政府分管负责人接报后立即指示、妥善处置好死者家属的安抚工作，立即成立事故调查组查明原因、从重从严从快处理到位、举一反三深刻吸取教训。           

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

 1、事故造成人员伤亡情况

事故造成一人死亡、死者张久新男49岁、身份证号340521********、特种操作证书号、皖E05201*****，安徽华兴建筑机械租赁有限公司调遣安徽恒升建筑机械租赁有限公司塔吊安装工人。 

2、直接经济损失为150万元

四、事故发生的原因和事故的性质，

（一）事故发生的直接原因

 张久新身穿单挂背式安全带，头戴安全帽，脚穿防滑鞋，乘车到塔臂顶端作业，车在塔臂约48米处停下，其下车边挂安全带边行走到塔臂顶端，在安全带高挂低用的情况下进行钢丝绳卡扣紧固作业，作业完毕后，未通知任何人要求坐小车回来，未扣安全带自己走回，在走到塔臂约48米处（小车停住处）不慎坠落地面。张久新安全意识淡薄违规在距地面约13米高塔臂上不挂安全带行走是本起事故的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

1、江苏邗建集团有限公司对塔吊施工现场安全管理不到位，对塔吊施工作业现场安全监管不力，安全巡查、检查流于形式，对安全交底、安全措施落实监管缺失、事发时塔吊施工现场安全技术人员均不在现场。

2、施工单位安徽华兴建筑机械租赁有限公司安全管理不到位，安全技术交底、安全措施落实不到位、对塔吊作业人员安全监管不力。

3、 8月1日下午3点后监理人员不在现场旁站，（23#楼3#塔吊）安全监督缺失。

（三）事故性质

本次事故属于违规未挂安全带在塔臂上行走坠落的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、张久新是塔吊安装作业人员，在作业完毕后，违规在离地面约13米高的塔臂上未挂安全带行走，导致坠落是这起事故的直接责任人，追求其责任，鉴于张久新在事故中已经死亡，责任不再追究。

2、根据《建设工程安全生产管理条例》第二十四条规定，建设工程实行施工总承包的由总承包单位对施工现场的安全生产负总责。江苏邗建集团有限公司是工程施工总承包单位，对塔吊施工作业现场监管不力，安全巡查、检查流于形式，对安全交底、安全措施落实监管缺失，事发时塔吊施工现场安全技术人员均不在场，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十六条。对这起事故负有安全管理主体责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项处二十一万元的罚款。

3、江苏邗建集团有限公司项目部经理梁明湖受法人代表范世宏全权委托全面负责工程施工现场安全管理是主要负责人，未履行《安全生产法》第十八条第五款规定，对这起事故负有安全管理责任，依据《安全生产法》第九十二条第（一）项处上一年收入百分之三十的罚款。

4、责令江苏邗建集团有限公司、依据公司相关规定对这起事故相关责任人员给予严肃处理并将处理结果报应急管理局备案。

5、安徽华兴建筑机械租赁有限公司是工程施工分包单位，在工人施工作业过程中违反操作规程及安全管理规定负有安全管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，给予警告并处罚2.8万元罚款。

6、安徽华兴建筑机械租赁有限公司塔吊施工现场主要负责人、副经理刘必银，在工人施工作业过程中违反操作规程及安全管理规定负有安全管理责任，依据《安全生产违法行为处罚办法》第四十五条给予警告并处罚6千元罚款。

7、责令安徽华兴建筑机械有限公司、依据公司相关规定对这起事故相关责任人员给予严肃处理，并将处理结果报县应急管理局备案。

8、江苏省雨田工程咨询集团有限公司监理员冯国保，违规8月1日下午3时后不在塔吊施工现场旁站，由住建部门依据相关规定严肃处理。

六、事故防范和整改措施

1、进一步落实企业主体责任，深入持续开展隐患排查治理行动。

2、按照“谁主管、谁负责、管作业必须管安全”的原则，进一步落实属地政府及行业主管部门对工程施工领域的安全监督职责，强化安全监督，强化各项安全监督措施，强化安全生产执法检查力度和深度。

3、明发集团（马鞍山）实业有限公司应该深刻吸取这起事故中血的教训，严格执行《安全生产法》、《建筑法》等法律、法规，尤其要强化对分包单位的控制和管理，杜绝施工中的违法违规行为，严格执行各类施工方案、技术交底的规定，认真履行落到实处，认真贯彻落实安全生产责任制度，发现违规行为严肃查处。

4、安徽邗建集团有限公司应从这次疏于管理事故中吸取教训，加强对分包单位的控制和管理，进一步加强现场安全管理，加大巡查，检查力度，杜绝以包代管现象，制定相应措施，举一反三、防范和杜绝各类事故发生。

5、安徽华兴建筑机械租赁有限公司应从这起事故中的系列违规行为中吸取教训，认真反思，检查还有哪些违反国家法律、法规的行为和现象，进一步完善各项安全生产责任制及安全生产管理制度，加强安全培训教育，重点是学法、守法、安全作业能力和安全意识的提高。

 6、江苏雨田工程咨询集团有限公司通过这起事故，今年应加强和改善监理工作，对监理人员应加强相关法律法规培训，增强安全意识，发现问题立即要求施工单位进行整改。

                       和县乌江明发江湾新城二期三号地块一标段

                          施工“8.1”生产安全事故调查组 

                              2019年9月23日