【事故调查报告】明发江湾新城“2019•4•5”物体打击事故调查报告

 2019年4月5日，位于乌江镇明发江湾新城，由安徽新思维建筑有限公司承建的七地块六标段11#楼建筑工地发生一起物体打击事故，造成一名现场人员死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，和县人民政府成立了由县住建局、县应急局、县纪委监察委、县公安局、县总工会、乌江镇政府等单位组成的县政府“4.5”事故调查组，全面开展事故调查工作，同时邀请县检察院参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、集体讨论和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现报告如下：

一、事故单位情况

安徽新思维建筑有限公司，2009年04月23日成立，法定代表人：杨成；统一社会信用代码：9134052******；住所：安徽省马鞍山市和县*******；注册资本：伍仟万圆整；经营范围：建筑工程施工总承包工程；建筑装修装饰工程专业承包；市政公用工程施工总承包；建筑机电安装工程专业承包；公路工程施工总承包；水利水电工程施工总承包；地基基础工程专业承包；园林绿化工程专业承包；模板脚手架专业承包不分等级；特种工程专业承包不分等级；建筑材料销售；防水防腐保温工程专业承包；钢结构工程专业承包；城市及道路照明工程专业承包；建筑模板租赁；建筑脚手架租赁；机械设备租赁；建筑劳务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 建筑工程施工总承包壹级资质，证书编号：D134*****，有效期至2021年06月01日；《安全生产许可证》证书编号：（皖）JZ安许证字【2004】004****，有效期:2016年12月28日至2019年12月27日。明发江湾新城七号地块（六标段1#、10#、11#楼）于2018年06月12日领取《建筑工程施工许可证》，证书编号：340523170******，为合法项目。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故经过

2019年4月5日上午，水电班组三名工人（李健、徐委、徐业舰）和木工班组三名工人（储郑江、李鑫明、胡心海）进入明发江湾新城七号地块六标段工地作业。李健、徐委、徐业舰三人用推车把水电材料运送到11号楼前，徐业舰、李健2名工人将PVC管和镀锌管放在吊篮上并用细钢丝进行捆绑固定，待PVC管和镀锌管捆绑结束后，徐委用对讲机指挥塔吊司机潘奇林吊运作业。8时30分左右，11号楼塔吊在吊运水电班组PVC管和镀锌管及其附属配件材料过程中，吊运的PVC管和镀锌管在吊运距离地面约25层楼高的高度时，开始向地面滑落。在管子坠落至地面后，其中一捆PVC管侧压在现场木工胡心海的脖子，致使胡心海嘴角发青、口水外流并出现无意识昏迷状态，后将胡心海送至江苏省人民医院浦口分院，因抢救无效于当日上午10时死亡。

（二）救援情况

事故发生后，现场工人立即展开施救，并拨打“120”、“110”电话。后送至江苏省人民医院浦口分院，因抢救无效于当日上午10时由医院宣告死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

胡心海，男，39岁，汉族，身份证号码：34082819*******，住址：安徽省安庆市岳西县*******。

（二）直接经济损失情况

事故造成一人死亡，直接经济损失约150万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故直接原因

塔吊司机潘奇林在无信号司索工情况下，违规作业；水电班组徐委节假日擅自指挥塔吊作业，PVC管和镀锌管在吊运过程中发生滑落，在管子坠落至地面过程中，造成现场木工胡心海的肩膀、脖子后面位置被1捆PVC管压着，并出现无意识昏迷，后经抢救无效死亡，是这起事故发生的直接原因。

（二）事故重要原因

1. 水电班组带班负责人陈伏银未带班作业，未对工人进行班前教育，擅自指挥工人节作业，是这起事故的重要原因。
2. 水电班组施工负责人朱孝江未带班作业，未对工人进行班前教育，擅自指挥工人作业，是这起事故的重要原因。

（三）事故间接原因

 1. 施工单位安徽新思维建筑有限公司，安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位，安全技术交底、工人“三级”安全教育培训不到位及日常隐患排查流于形式，安全巡查、排查不到位，现场作业人员缺乏安全意识，节假日停工期间未能及时有效制止工人违规作业，是这起事故发生的间接原因。

2. 监理单位江苏雨田工程咨询集团有限公司，监理责任履职不到位，擅自脱岗，对该塔吊在无信号司索工的情况下作业，未能及时有效制止，是这起事故发生的间接原因。
3. 建设单位明发集团（马鞍山）实业有限公司，安全生产首要责任履行不到位，安全生产措施落实不到位，是这起事故发生的间接原因。

（三）事故性质

基于对事故原因分析和论证，调查组一致认定：明发江湾新城“2019·4·5”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）安徽新思维建筑有限公司，安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位，安全技术交底、工人“三级”安全教育培训不到位及日常隐患排查流于形式，安全巡查、排查不到位，现场作业人员缺乏安全意识，节假日停工期间未能及时有效制止工人违规作业，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由和县应急管理局对其处人民币48万元的罚款。建议住建部门给予记不良记录。

（二）安徽新思维建筑有限公司法人代表杨成，安全管理责任制落实不到位，未及时检查督促本单位安全生产管理工作，负有领导责任，根据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议和县应急管理局对杨成处2018年年收入30%罚款。

（三）安徽新思维建筑有限公司，事故发生后，及时拨打“120”急救电话和“110”报警电话，积极抢救伤者，公安介入调查为查明死因提供相关证据；伤者死亡后，为做好死者家属安抚和维稳工作，该公司与死者家属及死者所在地政府部门就近在江浦医院处理善后事宜；善后处理结束后，该公司对工地内部进行调查，待查明情况排查安全隐患后，于2019年4月17日主动书面上报乌江镇政府。调查组对照相关法律法规，一致认定属于迟报，根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条第（二）项规定，建议和县应急管理局对安徽新思维建筑有限公司法人杨成处2018年年收入60%罚款。      

（四）安徽新思维建筑有限公司项目经理刘军，安全生产责任制落实不到位，对劳务用工疏于管理，安全生产管理履职不到位造成严重后果，对这起事故负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议和县应急管理局对刘军罚款人民币9000元。建议住建部门给予记不良记录。

（五）塔吊司机潘奇林，在无信号司索工情况下违章作业，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议和县应急管理局对潘奇林罚款人民币9000元。建议施工单位予以辞退。

（六）水电班组徐委，无信号司索工特种作业证书，擅自指挥塔吊违章作业，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议和县应急管理局对徐委罚款人民币9000元。建议施工单位予以辞退。

（七）水电班组带班负责人陈伏银未带班作业，未对工人进行班前教育，擅自指挥工人作业，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议和县应急管理局对陈伏银罚款人民币9000元。建议施工单位予以辞退。

（八）水电班组施工负责人朱孝江未带班作业，未对工人进行班前教育，擅自指挥工人作业，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议和县应急管理局对朱孝江罚款人民币9000元。建议施工单位予以辞退。

（九）监理单位江苏雨田工程咨询集团有限公司，监理责任履职不到位，擅自脱岗，对该塔吊在无信号司索工的情况下作业，未能及时有效制止，建议住建部门给予记不良记录。

（十）项目总监理工程师梁成，擅自脱岗，安全生产监理职责履行不到位，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议住建部门对梁成罚款人民币9000元并给予记不良记录。

（十一）建设单位明发集团（马鞍山）实业有限公司，安全生产首要责任履行不到位，安全生产措施落实不到位，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议住建部门对其处人民币22万元的罚款。

（十二）乌江镇人民政府、和县建设工程服务中心，事故信息排查不彻底，予以通报批评。

六、事故防范和整改措施

这起事故造成的损伤惨重，教训深刻。为认真汲取事故教训，做到举一反三，防范各类安全事故的发生，建议采取以下防范措施。

（一）安徽新思维建筑有限公司要深刻吸取事故教训，加强作业现场安全管理，防止事故发生。一是落实企业主体责任，建立健全各项安全管理制度、安全责任制、岗位作业操作规程，完善安全生产内业资料。二是加强职工“三级”安全教育培训，提高职工的安全防护意识和自保、互保能力。三是加强作业现场管理，及时消除事故隐患。四是按照“四不放过”原则，认真做好事故处理工作，吸取事故教训，举一反三，杜绝类似事故再次发生。

（二） 江苏雨田工程咨询集团有限公司，要严格履行监理职责，强化现场安全监理。

（三）各镇人民政府、各园区、各行业主管部门要认真汲取本次事故教训，严格按照“属地管理”、“谁主管、谁负责”、“三个必须”原则，全面开展安全生产大检查，严格执行相关法律法规，加大执法监督检查力度，切实抓好各重点行业、领域的安全生产监管工作。