【事故调查报告】马鞍山墨者装饰工程有限公司“10.10”事故调查报告

2016年10月10日11时10分左右，和县历阳镇小市口和县一世皇茶奶茶店在装修施工过程中，一名木工从人字梯上摔落至地面，经抢救无效死亡，死者为杨兴龙。

一、事故发生单位概况 

马鞍山墨者装饰工程有限公司成立于2016年3月3日，法定代表人安井君，公司位于安徽省马鞍山市和县历阳镇富康西路724-726号，经营范围为建筑装饰工程、室内装潢设计、园林绿化工程。企业已领取企业法人营业执照，无建筑装饰资质证书、无建筑施工安全生产许可证。

 二、事故发生经过及抢救情况

2016年10月1日，和县一世皇茶奶茶店经营者邵萍（甲方）与马鞍山墨者装饰工程有限公司（乙方）签订室内装饰装修工程施工合同，工程期限15天，开工日期2016年10月2日，竣工日期2016年10月17日，工程造价为46880元。工程款支付分三次支付：第一次，合同签订三天内支付50%，为23400元；第二次，油漆进场前，再付45%，为21096元；第三次，竣工验收合格当天，付完剩余的5%，为2344元。工程开工前，甲方已预付10000元给乙方，作为开工款。 马鞍山墨者装饰工程有限公司长期与林品山（自然人）合作，将木工活包给林品山。

和县一世皇茶奶茶店室内装饰装修工程开工前，马鞍山墨者装饰工程有限公司王超打电话给林品山，让他安排几个人到此处施工现场干活，林品山当时安排了在和县四中附近自己施工现场干活的杨兴龙和廉明华俩人。后来，廉明华因去别处施工现场干活，林品山又安排另一木工张吕华到和县一世皇茶奶茶店施工现场与杨兴龙一道干活。

2016年10月10日11时10分左右，和县历阳镇小市口和县一世皇茶奶茶店装修工程施工现场，木工杨兴龙（男，41岁，安徽和县香泉人）在从事吊顶作业时，没有佩戴安全帽、安全带等防护用品就登上人字梯，人字梯为自制简易人字梯，杨兴龙从人字梯上(高度约2.6米)跌落至地面，目击工人张吕华急忙喊“人摔倒了"。事发当天，马鞍山墨者装饰工程有限公司法定代表人安井君正在和县一世皇茶奶茶店施工现场检查，看到杨兴龙在人字梯上施工，未佩戴任何安全帽、安全带等防护用品，未予制止。安井君询问了工人，奶茶店装修工程大概还要几天能结束，得到回答是还要四五天才能结束。安井君在查看完施工现场后，走到门口正准备离开时，听到张吕华大喊之后，立即回过身走到店里，发现在梯子上干活的木工摔倒在地上，头部和鼻子不停往外流血，安井君立即用卫生纸把跌倒的木工头部出血的部位按着，同时安井君让和他一起去施工现场的张俊拨打"120"。打完电话后，大约过了6分钟，和县第二人民医院120救护车赶到现场，并将伤者直接送往和县人民医院，送往途中，医生在急救车上给伤者输液、吸氧，待伤者送至和县人民医院时，经和县人民医院医生当场确诊，伤者杨兴龙已死亡。

三、事故的善后处理

事故发生后，安井君和死者亲属在香泉镇司法所工作人员刘峰的协调下，在和县香泉镇司法所达成初步口头赔偿协议，由马鞍山墨者装饰工程有限公司赔偿死者家属五十三万元。目前，已赔付二十三万元，剩余三十万元未赔偿，致使死者亲属多次到和县信访局等单位上访。2016年11月4日，和县安监局接和县信访局《王秀良来访信访事项交办单》后，立即向和县人民政府请示要求成立“10.10”生产安全事故调查组，11月14日，和县人民政府批准成立“10.10”生产安全事故调查组。

 四、事故伤亡人数

 该起事故造成一名木工杨兴龙死亡。

 五、事故发生的原因

1、事故的直接原因：

(l)死者杨兴龙自我安全防范意识不强，没有佩戴安全帽、安全带等防护用品，致使其从人字梯上跌至地面时，造成头部着地伤势过重死亡，是造成这起事故的直接原因。   (2)施工现场安全防护设施不符合要求，安全管理不到位，是造成这起事故的直接原因。

2、事故的间接原因：

(1) 马鞍山墨者装饰工程有限公司无安全管理措施，没有对施工人员进行三级安全教育及必要的安全技术交底，无安全施工方案，是造成事故发生的间接原因。

(2)施工现场无安全管理人员，未能对施工现场细致检查，对施工现场施工人员违反作业操作规程的行为未能及时制止，是造成事故发生的间接原因。

（3）建设单位和县一世皇茶奶茶店对施工现场监督管理不到位，是造成事故发生的间接原因。

 六、事故的性质

经事故调查组调查及分析认定，该起事故是一起装饰施工单位没有对作业人员进行安全技术交底，现场安全管理不到位，作业人员自我防护意识薄弱，而引起一人坠落死亡的一般生产安全责任事故。

七、事故有关责任及处理意见

 1、死者杨兴龙，自我保护意识不强，在实施吊顶作业时，违反安全操作规程，未佩戴安全帽、安全带等防护用品，是发生事故的直接原因，应承担事故发生的直接责任。鉴于杨兴龙本人在该起事故中已死亡，不予追究责任。

2、马鞍山墨者装饰工程有限公司法定代表人安井君，没有履行在建项目安全管理职责，没有对施工人员进行安全教育培训，在施工现场发现施工人员违章操作，未及时制止，其行为涉嫌犯罪，建议移送和县公安局依法处理；

3、林品山没有履行木工现场作业负责人职责，履职不到位，是这起事故直接责任人员，其行为涉嫌犯罪，建议移送和县公安局依法处理；

4、马鞍山墨者装饰工程有限公司，未取得建筑装饰资质证书、建筑施工安全生产许可证，违法承揽工程，对施工现场的安全管理不到位，没有及时制止未经安全教育及安全培训的施工人员进场作业，没有落实建设工程安全生产管理关于工人要进行三级教育的要求，致使一人死亡。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款，建议对其处以人民币二十万元的罚款。

5、和县一世皇茶奶茶店，未能履行企业监管职责，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议对其给予警告。

八、事故防范和整改措施。

为了认真吸取这起事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出如下整改建议:

1、施工单位马鞍山墨者装饰工程有限公司、建设单位和县一世皇茶奶茶店要认真吸取这起事故的教训，举一反三，从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善安全生产责任制，认真落实企业安全生产主体责任。

2、马鞍山墨者装饰工程有限公司要切实加强施工现场管理，严格执行规范、规程及有关规定。健全和完善各项安全管理制度，加强安全教育和技术培训，提高作业人员自我安全防范意识。

3、马鞍山墨者装饰工程有限公司要加大施工现场的安全投入，使 "以人为本"的安全理念真正落到实处，切实加强施工现场安全教育管理。

4、政府相关职能部门要加强对室内装饰装修的安全监管，预防事故的发生。