镜湖区天门山街道美加印象B/C区部分外墙及屋面保温维修工程“2.25”一般高处坠落事故调查报告

2023年2月25日10时40分左右，镜湖区天柱山路以南、长江路以西的美加印象小区发生一起高坠事故，造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关规定，经区政府批准，2023年2月25日成立了镜湖区美加印象B/C区部分外墙及屋面保温维修工程“2.25”一般高处坠落事故调查组，由区应急管理局局长任组长，区应急管理局、区住交局、镜湖公安分局、区总工会以及天门山街道办事处派人参加，并邀请区纪委监委参与事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故经过，查清了事故原因。经调查认定，美加印象B/C区部分外墙及屋面保温维修工程“2.25”高处坠落事故是一起因现场安全管理不到位，从业人员违规作业所造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故项目概况

美加印象B/C区部分外墙及屋面保温维修工程,是使用公共维修基金对小区房屋公共部位进行修缮的工程，因美加印象小区没有成立业主委员会，依据住房和城乡建设部于  2009年12月1日发布的《业主大会和业主委员会指导规则》第58条¹之规定，该工程前期招投标工作由镜湖区美加印象社区居民委员会（以下简称美加印象社居委）代办。2020年12月2日，美加印象社区居民委员会委托深圳华强物业管理有限公司芜湖分公司对该工程进行全面管理，并于2020年12月11日向芜湖宏昌建设有限公司发出中标通知书。2020年12月15日，深圳华强物业管理有限公司芜湖分公司与芜湖宏昌建设有限公司签订了施工合同。

    （二）事故发生单位及相关单位概况

1.建设单位：深圳华强物业管理有限公司芜湖分公司（以下简称华强物业芜湖分公司）。统一社会信用代码：91340207664229422M，成立于2007年03月09日，注册地位于安徽省芜湖市镜湖区天门山街道赛纳丽城小区11号楼社区综合办公房103室，法定代表人为何某俊，企业类型为其他有限责任公司分公司。经营范围：物业管理，设备租赁，机电设备维护保养，家政服务，智能设备维护，房屋小修，文化体育设施设备管理，自有房屋出租，房地产经纪，食用农产品销售。公司在职员工405人，下设总经办、综合部、运营部、财务部4个职能机构，以及10个物业服务中心，分别为澳然天成、颐景湾畔、德邑风尚、伊顿津桥、江城九里、赛纳丽城、美加印象、华强广场、悦山府、江山府。此次事故发生地美加印象小区的物业服务中心在职员工共61人。

相关人员情况：

¹    《业主大会和业主委员会指导规则》第五十八条规定：因客观原因未能选举产生业主委员会或者业主委员会委员人数不足总数的二分之一的，新一届业主委员会产生之前，可以由物业所在地的居民委员会在街道办事处、乡镇人民政府的指导和监督下，代行业主委员会的职责.

（1）陈某，男，2022年10月28日经深圳华强物业管理有限公司任命其为芜湖分公司负责人，华强芜湖分公司实际负责人，全面负责公司事务。

（2）孙某春，男，华强物业芜湖分公司员工，美加印象小区物业服务中心负责人。

2.施工单位：芜湖宏昌建设有限公司（以下简称宏昌公司），统一社会信用代码：91340203MA2UK25W6G，成立于2020年03月20日，注册地位于安徽省芜湖市繁昌区荻港镇渡

江村马桥组28号，法定代表人为班某贵，注册资金1000万元。经营范围：住宅房屋建筑；土石方工程；铁路工程建筑；公路工程建筑；市政道路工程建筑；城市道路工程；城市轨道交通工程建筑；桥梁工程设计；桥梁工程施工；隧道工程设计；隧道工程施工；城市园林绿化工程；钢结构工程；环保工程；电子与智能化工程；消防工程；防水防腐保温工程；园林绿化工程；体育场地设施工程；水利水电工程施工；建筑机电安装工程；电气安装；物业服务管理；管道和设备安装；室内外装饰装修工程；地基与基础工程设计、施工；输变电工程施工；照明工程施工；建筑幕墙工程设计、施工。公司在职员工7人，下设机构仅有财务室。建筑施工企业安全生产许可证编号：（皖）JZ安许证字[2020]018564，有效期至2023年5月31日。建筑业企业资质证书编号：D334229312，有效期至2025年5月18日。

相关人员情况：

（1）班某贵，男，宏昌公司法定代表人。

（2）吕某骏，男，宏昌公司任命的美加印象B/C区部分外墙及屋面保温维修工程项目负责人，无建筑施工相关执业资格。

（3）徐某军，男，2022年12月起为美加印象B/C区部分外墙及屋面保温维修工程项目现场负责人，无建筑施工相关执业资格。

（4）强某，男，系徐某军于2023年2月初聘请的外墙维修工人，在此次高坠事故中死亡，高处作业证号：T340222XXXXXXXX3518。

（三）事故发生单位安全管理情况

宏昌公司未设置安全生产管理机构，安全管理制度不健全，未对外墙及屋面保温维修工程施工作业人员进行安全生产教育和培训；未向从业人员提供安全帽、安全绳等劳动防护用品；未安排专门人员进行现场安全管理导致未能及时发现并制止高处作业人员违规作业的行为。

（四）事故发生经过

2月25日上午8时30分，镜湖区美加印象小区C10#楼一单元北侧外墙维修作业现场，强某工作任务是对14层窗户上沿至15层窗台下沿之间的墙面进行维修，计划待维修作业完成后从无人居住的15层1501室北侧窗口进入室内。于是强某在18层楼顶将承重绳索一端固定后，未将承重绳索另一端吊放至一层地面，而是吊放至9层窗户上沿，随后在未设置安全绳的情况下使用座板式单人吊具垂降至14层至15层之间进行维修作业。10时40分前后，外墙修补作业结束，因缓降绳

结工作原理导致通过绳索向上攀爬较为困难，且强某忘记了承重绳索只吊放到了9层，其选择通过缓降至一层地面的方式离开作业面，因承重绳索末端悬止于9层，且未单独设置安全绳，强勇下降至9层窗户上沿后，座板式单人吊具的U型扣脱离承重绳索，致使其从9层摔落至地面。

             图3：强某事发当日工作照

C10#楼总层数为18层，强某使用的承重绳索一端固定在该建筑楼顶两根构造柱上，一端悬止于9层窗户上沿，承重绳索端口截面陈旧，故推断承重绳索未发生断裂。强勇坠落地点位于1501室窗外的一层地面，120赶到时候其身上仍捆绑着座板式单人吊具。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，强某，男，汉族，41岁，安徽省芜湖市三山区峨桥镇庄村前门组人，身份证号：340222XXXXXXXX3518，事故直接经济损失156万元。

（七）其他情况

    事发当日天气为雾转多云，东北风3级，气温-2℃～10℃。

图4：C10#楼楼顶  

2020年12月15日，华强物业芜湖分公司与宏昌公司签订《芜湖华强美加印象B/C区部分外墙及屋面保温维修工程合同》，承包范围为华强美加印象B区B2#-B29#楼/C区C1#-C14#楼外墙及屋面保温维修，合同价为431600元，综合单价包干，根据工程量据实结算。双方未签订专门的安全生产协议。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

上午10：40前后事故发生，现场工友任某能立即拨打了120；

10：45，小区保安队长钱某忠拨打了110报警并通过电话向美加印象社居委副主任周某源报告；

10:58，周某源和社区工作人员于前后赶赴现场后通过电话向天门山街道应急办主任孙某报告；

11:00，孙某通过电话分别向街道主任李某茹和副主任张某生报告；

11:00，天门山街道应急办工作人员查某丽拨打区应急管理局值班电话报告事故大致情况，值班员随即向局领导电话报告；

11:28，区分管领导，区应急局、区住交局、天门山街道负责人陆续抵达事故现场；

12:44,经现场初步调查后，区应急管理局向市应急管理局电话报告，并通过国家应急指挥综合业务系统上报事故相关信息。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场工友拨打了120急救电话，随后跟救护车一起将强某送往弋矶山医院抢救，并打电话向现场负责人徐某军报告，徐某军到达弋矶山医院后通知强某家属赶赴医院。区分管领导，区应急局、区住交局、天门山街道负责人现场调查核实，现场成立事故协调组妥善处理事故善后事宜和维稳工作。

（三）医疗救治和善后情况

强某于2023年2月25年日11时28分被送至弋矶山医院救治，入院诊断为创伤性休克，多发伤，胸部损伤，创伤性肺破裂，创伤性气胸，下肢损伤。经抢救无效于2023年2月25日11时46分宣告死亡。经与死者亲属多次协商，2023年2月27日，宏昌公司与死者强某的亲属达成赔偿协议。因领导重视，应急处置得力，死者亲属情绪稳定，未造成社会不良影响。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，事故单位宏昌公司现场负责人、项目负责人均不在现场，未正常启动生产安全事故应急预案；华强芜湖分公司美加印象物业服务中心无高处坠落事故的专项预案；街道办事处、区住交局、区应急局、区政府办均及时启动相关预案，应急组织有序，应急措施得当，现场救援及时有效。事故调查组认为，通过此次事故发生后的应急处置，暴露出事故单位宏昌公司和华强芜湖分公司生产安全事故应急预案不健全，应急演练流于形式没有针对性。

三、事故原因分析

事故调查组认为，造成此次事故的直接原因是强某违规作业。

（一）直接原因分析

1.在施工作业开始前，强某将承重绳索一端固定在楼面两根构造柱上，另一端未像往常一样吊放至一层地面，而是只吊放到了9层窗户的上沿，此举导致其无法像往常一样通过垂降方式抵达一层地面。

2.强某违规²使用座板式单人吊具，且未设置安全绳,此

²    《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）5.2.9第二项规定：高处作业不得使用座板式单人吊具，不得使用自制吊篮.

举导致其在进行墙面维修作业时缺少必要的保护措施，存在极大的安全隐患。

3.强某完成墙面维修作业后，未能顺利攀爬至15层。此时如果强勇保持悬停，向工友求助，事故发生应当可以避免，但强某因疏忽大意，习惯性的以为承重绳索已经吊放至一层地面，故其选择垂降的方式离开作业面，最终导致座板式单人吊具的U型扣脱离承重绳索，使其从9层坠落至地面。

（二）事故相关检测检验和鉴定情况

经事故调查组现场勘验，强勇使用的承重绳索固定端牢靠未松动，另一端悬止于9层窗户上沿，端口截面陈旧。经调查询问，强某坠落至地面后，座板式单人吊具仍捆绑在其腰间，故推断强某使用的承重绳索在其作业过程中未发生断裂。

（三）其他可能因素排除

经公安机关对事故现场勘查、询问后分析，排除人为故意破坏；事发当日东北风3级，排除受风力影响的可能。

（四）间接原因分析

1.宏昌公司项目负责人和现场负责人长期不在施工作业现场，且未安排安全监护人员，故未能及时发现并制止强勇违规作业的行为。为节约成本，宏昌公司未安排吊篮供高处作业人员进行外墙维修时使用，默许从业人员违规使用座板式单人吊具。

2.华强物业芜湖分公司未定期对宏昌公司承包的美加印象B/C区部分外墙及屋面保温维修工程项目进行定期安全

检查。

四、有关责任单位存在的主要问题

(一)事故单位

宏昌公司的安全生产主体责任落实不到位，主要负责人和安全管理人员不具备从事外墙维修作业相应的安全生产知识和管理能力³，且未对从业人员进行安全生产教育和培训，致使强勇不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，没有掌握本岗位的安全操作技能⁴。

(二)其他单位

华强物业芜湖分公司未对宏昌公司承包的美加印象B/C区部分外墙及屋面保温维修工程项目的安全生产工作统一协调、管理。

（三）行业监管部门

   镜湖区住房城乡建设交通运输局（以下简称区住交局）履行行业监管职责不到位，对宏昌公司主要责任人履行安全生产职责监管不到位，致使宏昌公司存在主体责任落实不到位的问题。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员

强某，宏昌公司员工，安全意识淡薄，违规使用座板式

³    《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款规定：生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力.

⁴    《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业.

单人吊具，未设置安全绳且操作不当，对事故发生负有直接责任，鉴于其死亡，建议不予追究责任。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.吕某骏，芜湖华强美加印象B/C区部分外墙及屋面保温维修工程项目负责人，未对该项目的安全生产状况进行安检查，未能制止和纠正强勇违反操作规程的行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项⁵之规定，对

事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》

第九十六条⁶之规定，建议对其处2022年年收入百分之四十

的罚款。

    2.徐某军，芜湖华强美加印象B/C区部分外墙及屋面保温维修工程现场负责人，未对该项目的安全生产状况进行安检查，未能制止和纠正强勇违反操作规程的行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项⁵之规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》

第九十六条⁶之规定，建议对其处2022年年收入百分之四十的罚款。

    3.班某贵，宏昌公司法定代表人，未建立全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查公司承包项目的安全生产工作，未及时消

⁵    《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项规定：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议.

⁶    《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任.

除生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项⁷之规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项⁸之规定，建议对其处2022年年收入百分之四十的罚款。

    4.陈某，华强物业芜湖分公司主要负责人。未对宏昌公司承包的美加印象B/C区部分外墙及屋面保温维修工程项目的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款⁹之规定，对事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款¹⁰之规定，建议对其处人民币9000元罚款。

5.孙某春，华强物业芜湖分公司美加印象物业服务中心负责人。未对宏昌公司承包的美加印象B/C区部分外墙及屋面保温维修工程项目的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。违反《中华人民共和国安全生产法》第四

⁷    《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、三项规定：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划.

⁸    《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款.

⁹    《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款规定：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改.

¹⁰    《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款规定：生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿.

十九条第二款¹¹之规定，对事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款¹²之规定，建议对其处人民币5000元罚款。

（三）对责任单位的行政处罚建议

1.宏昌公司，未安排专门人员对高处作业进行现场安全管理，故未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实；未向从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条¹³、第四十五条¹⁴之规定，对事故发生负有直接管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项¹⁵之规定，建议对其处40万元罚款。

2.华强物业芜湖分公司，未对宏昌公司承包的美加印象B/C区部分外墙及屋面保温维修工程项目的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款¹¹之规定，对事故负有管

¹¹    《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款规定：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改.

¹²    《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款规定：生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿.

¹³    《中华人民共和国安全生产法》第四十三条规定：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款.

¹⁴    《中华人民共和国安全生产法》第四十五条规定：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

¹⁵    《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定:发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款.

理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款¹⁶之规定，建议对其处49000元罚款。

（四）其他处理建议

区住交局履行监管职责不到位，对宏昌公司主要责任人履行安全生产职责监管不到位，建议向区政府做书面检讨。

六、事故主要教训

这起事故给人民生命财产造成了重大损失，教训深刻。暴露出部分建筑施工企业存在责任落实不到位、管理松散、安全目标不明确、责任意识观念不强等情况。减少或杜绝事故发生，一是要加强项目负责人和安全管理人员的安全生产责任意识，工程项目在开工建设之前，项目负责人和安全管理人员必须明确项目的安全生产目标，明确目标范围和责任追究细则，便于在建设施工时将施工技术、进度、质量、安全融为一体。二是项目负责人和安全管理人员必须依法履行安全生产职责，落实全员安全生产责任制，定期对整个施工现场组织开展安全生产检查，建立隐患“三清单”，明确整改责任人、整改时限、整改措施，做到闭环管理。三是部分建筑施工企业对安全生产教育和培训的重视不足，流于形式，致使建筑工人违规作业时有发生，生产安全事故隐患层出不穷。中国目前的建筑劳务大军基本上来自农村，文化程度普遍不高，安全生产知识匮乏，缺乏保护自己和保护他

¹⁶    《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款规定：生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿.

人的意识，因此，要特别加强对这类人群的三级安全教育，尤其是岗前的安全生产教育，可以通过典型案例学习、知识竞赛、应急演练等形式，不断提高全员安全生产意识，减少和杜绝生产安全事故的发生。

七、事故防范措施和建议

各单位要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述，牢固树立以人为本、安全发展的理念，强化红线意识和底线思维，以高度的政治责任感狠抓主体责任落实，切实履行好安全生产法定责任，各生产经营单位和人员要自觉遵守法律法规规章，监督落实本企业安全生产管理职责；要深刻汲取事故教育，认真查找管理中的漏洞和问题，进一步完善风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，强化安全风险意识，提高自身风险辨识和安全管控能力，防范事故发生。

（一）宏昌公司要严格按照安全生产相关法律法规要求，进一步落实安全生产主体责任，认真吸取此次事故的教训，加强对施工现场的安全管理，加强对施工现场安全隐患的排查，加强对施工人员的安全生产教育培训和安全技术交底，要健全完善安全生产责任制和安全生产规章制度，结合工作实际对各项安全操作规程和专项施工方案进行全面梳理，实施可靠的施工安全保证措施，提高安全生产水平。

（二）华强物业芜湖分公司要认真履行安全生产主体责

任，以本起事故作为案例，认真组织开展《中华人民共和国安全生产法》的宣传学习，加强对服务区域内建筑、装修工程尤其是高处作业的安全管理，确保不再发生亡人生产安全事故。

（三）区住交局要加强行业领域安全生产监督检查力度，对企业违法违规行为严肃处理，同时要结合近年来我区发生的建筑施工生产安全事故，认真分析我区境内建筑施工行业的突出问题，开展建筑施工行业专项整治，有效改善我区境内施工企业安全生产管理现状，为我区经济社会高质量发展提供安全环境。

（四）天门山街道要进一步强化属地管理责任意识，开展辖区内建筑施工领域专项检查，积极与区住交局沟通，动态掌握辖区内建筑施工企业的开工情况，同时要加强监管人员专业能力，提高安全监督检查水平，对建筑施工中的安全隐患和薄弱环节监督检查做到全覆盖。

（五）美加印象社居委要吸取此次事故教训，加强安全生产警示教育，发动广大居民和企业职工积极举报安全隐患和违法行为。督促辖区内小、散、零星工程严格落实安全生产责任制，加大对小、散、零星工程的安全生产巡查力度，防止类似生产安全事故的再次发生。