镜湖区皖南急救医学中心建设项目“2021.12.30”高处坠落事故调查报告

2021年12月30日9时55分，位于镜湖区赭山西路2号的弋矶山医院南侧皖南急救医学中心建筑工地发生一起高坠事故，造成一人死亡，直接经济损失120万元。

事故发生后，区分管领导，镜湖公安分局、区应急管理局、区住交局、属地街道办事处相关负责同志分别赶赴现场，指导开展应急处置工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关规定，经区政府批准，2022年1月4日成立了镜湖区皖南急救医学中心项目“2021.12.30”高处坠落事故调查组，由区应急管理局局长任组长，区应急管理局、区住交局、镜湖公安分局、区总工会以及弋矶山街道办事处派人参加，并邀请区纪委监委及2名专家参与事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故经过，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题，总结事故教训，提出了防范措施建议。

一、基本情况

    （一）事故项目概况

皖南急救医学中心项目总占地面积1.35万㎡，总建筑面积8.45万㎡，施工合同总额为3.3亿元。工期为2019年5月23日至2021年7月11日，共780天。项目位于芜湖市镜湖区赭山西路2号皖南医学院弋矶山医院院内。事故地点位于裙楼五层顶板北侧。建筑工程施工许可证号：3402021710190101-SX-001。

    （二）相关单位概况

1.建设单位：皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院）（以下简称弋矶山医院），统一社会信用代码：12340000485123497P，法定代表人为朱**，业务范围为医疗及护理等，为国家首批三级甲等医院，是皖南及皖江地区最大的集医疗、教学、科研、预防、康复、急救为一体省级区域性医学中心和医学技术指导中心，现占地面积270亩，建筑面积21万平方米，开放床位2332张，设75个临床医技科室。

2.施工总包单位：中建一局集团建设发展有限公司（以下简称中建一局），统一社会信用代码：91110000101715726A，成立于1953年3月1日，注册地位于北京市朝阳区望花路西里17号，法定代表人为廖**，注册资金132002.53万元。经营范围：施工总承包；专业承包；租赁建筑机械设备、模板、架料；销售建筑机械设备、建筑材料；项目投资；建设工程项目管理；信息咨询；工程勘察设计。

3.幕墙分包单位：中企凯澳集团有限公司（以下简称中企凯澳），统一社会信用代码：9161000075213145XW，成立于2003年9月10日，注册地位于陕西省西安市未央区未央路126号赛高国际商务港23层2303号房，法定代表人为洪**，注册资金10000万元。经营范围：一般项目：幕墙、铝合金门窗、塑钢门窗、复合门窗、系统门窗、钢结构产品的设计、开发、生产及安装；建筑设备销售，租赁；电子产品研发销售；水利水电建设工程、建筑工程、机电工程、建筑幕墙工程、金属门窗工程、钢结构工程、建筑装饰装修工程、防水防腐保温工程、地基与基础工程、园林绿化工程、景观工程、建筑机电设备安装工程、城市照明工程、消防设施工程、市政公用工程、模板脚手架工程、环保工程的施工；机械设备租赁、安装及维修；特种专业工程的设计与施工；电子智能化工程设计、施工、维修；安全防范工程设计、施工、维修；计算机软件开发及销售；计算机系统集成；建筑劳务分包；建筑材料研发销售；绿化养护及苗木种植销售；建筑幕墙的维修保养。

4.吊篮出租单位：安徽宇安建筑设备有限公司（以下简称安徽宇安），统一社会信用代码：91340100MA2NLCLP76，成立于2017年5月11日，注册地位于合肥市庐阳区临泉路芙蓉苑南村2幢201室，法定代表人为汪**，注册资金500万元。经营范围：建筑机械设备销售、安装及租赁；新型智能化建筑产品、电梯、中央空调、热水设备、建材、家具、五金交电、电子产品销售；金属构件的安装；建筑物室内外装饰工程施工；建筑工程水电、消防、暖通、空调、发电设备、自动化仪表安装；市政管道施工。

5.监理单位：浙江工程建设管理有限公司（以下简称浙江工程建设），统一社会信用代码：91330000142917439B，成立于1993年3月5日，注册地位于浙江省杭州市西湖区杭州市文二路28号，法定代表人为黄**，注册资金3100万元。经营范围：中大型工程建设监理及咨询，全过程工程咨询，建设工程项目代建、管理、技术咨询，工程招标代理，计算机软件开发，计算机软硬件的销售，会展服务，培训服务（不含办班），平面设计，制作。

6.其他单位：江苏达实久信医疗科技有限公司（以下简称达实久信），统一社会信用代码：913204001375134645，成立于1995年12月25日，注册于常州市新北区汉江路103号，法定代表人为黄**，注册资本16000万元。经营范围：数字化手术室的研发、医用机器人导航系统的研发、微创手术平台系统的研发;空气净化处理机、不锈钢柜橱、保温柜、保冷柜的制造、加工；一类医用X射线附属设备及部件的制造;建筑装饰工程、净化工程设计、施工;数字化手术室软件开发、销售、安装;空气净化设备的销售、安装;物流传输系统的设计、安装及相关装置的销售;信息管理系统软件与硬件开发、销售、技术服务;Ⅱ类医疗器械:6856病房护理设备及器具、6870软件，Ⅲ类医疗器械:6854手术室、急救室、诊疗室设备及器具的销售。达实久信在项目负责主楼三层、四层的装饰装修等工作，与本次事故无直接或间接关系。

（三）合同签署情况

1.施工总包合同：2018年12月3日，中建一局与弋矶山医院签订《建设工程施工合同》，签约合同价为335391877.99元，包含土建、安装工程（含土方工程、基础与主体结构工程、屋面及防水工程、保温工程、外墙工程、部分室外工程、消防工程、机电工程、暖通工程、给排水工程、装饰工程等）；计划开工日期2019年5月23日，计划竣工日期2021年7月11日，因疫情等因素，实际竣工日期延期至2022年7月20日。项目经理：朱**。

2.幕墙分包合同：2021年9月，中企凯澳集团有限公司与中建一局集团建设发展有限公司签订幕墙分包合同，负责皖南急救医学中心项目的幕墙工程施工。工程承包方式：包工、包料、包工期、包质量、包安全、包验收等。项目负责人：吕*。

3.吊篮租赁合同：2021年6月20日，安徽宇安与中企凯澳签订吊篮租赁合同，负责为皖南急救医学中心项目提供吊篮设备及吊篮的安拆工作，吊篮租期约100天。项目负责人：汪*，建筑施工特种作业操作资格证：皖A0620****0045。

    4.施工监理合同：浙江工程建设与弋矶山医院签署《建设工程委托监理合同》，承担皖南急救医学中心工程监理。监理范围包括但不限于：弋矶山医院新建皖南急救医学中心工程房屋建筑、人防、安装、装饰装修等总包工程，各专业分包项目：电梯、智能化、放射防护、直升机停机坪、医用供氧、手术净化、中央空调设备（主机、末端、多联机）、锅炉、连廊、实验台、内外标识等。签约合同价为5655000元，监理服务期：自工程开工至竣工验收合格日止。总监理工程师：汤**，监理工程师证书注册号：33****66。

二、事故发生经过、应急救及善后处理情况

（一）事故发生经过

2021年12月30日6时50分，安徽宇安工作人员李**到弋矶山医院皖南急救医学中心项目附楼北侧（详见图1）五层屋面从事运送吊篮主件工作，9时55分，李**在安装19号机位（主楼北侧55号机位移机至此，详见图2）时，临空负重作业，跨越防护栏杆，用绳索人力垂直吊运吊篮部件，且未系安全绳，因身体失衡自五层屋面坠落至三层屋面（详见图3）。

图1  事故地点弋矶山医院皖南急救医学中心项目附楼北侧

图2 事故吊篮移位安装方案机位平面图3 高处坠落事故发生位置图

（二）应急救援情况

1.现场应急救援

9时56分，达实久信有限公司负责项目净化工作的工作人员李**听到响声后，第一个赶到事故现场，在主楼六楼巡查的中企凯澳幕墙施工班组长黄**二个赶到事故现场。李**于9时57分拨打了120急救电话，急救中心建议可直接派人到弋矶山医院急诊大厅通知医护人员，赶赴现场实施救护。

10时2分，中建一局项目安全总监郝*、工程部经理孙**得到消息后赶到事故现场，10时4分，孙**安排黄**跑往弋矶山医院报告伤情。10时16分，中企凯奥项目部采购经理林炳先拨打110报警。10时18分，医护人员、郝*、孙**、黄**及十多工人推着转运床将李**送往医院。10时28分，李**送到弋矶山医院急诊中心进行抢救。11时05分，医院宣布李**抢救无效死亡。

2.事故信息接报及响应情况

2021年12月30日14时42分，区应急管理局接到事故报告后，区分管领导，区应急局、区住交局、属地街道负责人赶赴事故现场调查核实，现场成立事故协调组妥善处理事故善后事宜和维稳工作。

（三）事故人员伤亡和直接经济损失

事故造成一人死亡，李**，男，汉族，45岁，安徽省临泉县人，身份证号：342122********7571，安徽宇安建筑设备有限公司工人，直接经济损失120万元。

（四）善后处理情况

事故发生当天下午，安徽宇安、中企凯澳与受害者家属协商赔偿并达成协议，2022年1月5日死者遗体火化，1月5日受害者家属收到全额赔偿金。

  三、事故原因和性质

    （一）直接原因

安徽宇安工人李**违规临空负重作业，跨越防护栏杆，用绳索人力垂直吊运吊篮部件，且未系安全绳，因身体失衡自五层屋面坠落至三层屋面，导致高处坠落事故发生，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.安徽宇安建筑设备有限公司，与中企凯澳签订的《高处作业吊篮租赁合同》直接的明确吊篮安装、拆卸施工允许中企凯澳使用本企业资质，并约定允许非持证人员上岗，形成了事实上的共同违章指挥；未对从业人员进行安全教育和培训，未建立健全企业安全生产规章制度和安全操作规程，安排不具备建筑施工特种作业操作资格（高处作业吊篮安装拆卸工）的李**从事吊篮安拆维保工作，未及时发现并制止员工违规临空负重作业行为。

2.中企凯澳集团有限公司，违法将其承包的专业工程中非劳务作业部分再分包，在与安徽宇安签订的《高处作业吊篮租赁合同》中约定吊篮安装、拆卸施工借用宇安公司企业资质和使用非持证人员上岗，形成了事实上的共同违章指挥；安全培训教育不到位，现场安全管理缺失，对高空作业管理松散，现场安全检查和监管不到位；未能及时发现并纠正、制止员工违规作业行为；未按照安徽省住建厅建质〔2018〕162号文件之规定进行专项施工方案安全技术交底。

3.中建一局集团建设发展有限公司，对中企凯澳将高处作业吊篮安装、拆卸（工具式脚手架施工）以租赁的名义再分包监管不到位，未核验安徽宇安工人李**建筑施工特种作业操作资格，对现场安全生产工作统一、协调、管理不到位，未能及时发现并纠正、制止员工违规作业行为。

4.浙江工程建设安全把关不到位，未核验安徽宇安工人李**建筑施工特种作业操作资格，未按照规定对高处作业吊篮安装拆卸专项施工方案进行检查、验收，未能及时消除高处作业吊篮安装拆卸作业的生产安全事故隐患，现场监理巡查不到位，未能及时发现并纠正、制止员工违规作业行为。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起施工人员违规作业，分包单位、总包单位及监理单位现场安全管理不到位而造成的建筑领域一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

    （一）建议不予追究责任人员

    李**，安徽宇安建筑设备有限公司安员工，安全意识淡薄，对作业过程中存在的安全风险未有效辨识，在没有安全监护和配合人员情况下，独自跨越防护栏杆，用绳索人力垂直吊运吊篮部件而临空负重作业，自五层屋面坠落至三层屋面，对事故发生负有直接责任，鉴于其死亡，建议不予追究责任。

    （二）建议给予行政处罚人员

1.汪**，安徽宇安建筑设备有限公司法定代表人。对安全生产工作应负有职责不清楚，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对员工安全教育培训不到位，未能督促本单位及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项和第三项的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对其处2021年年收入百分之四十的罚款。

2.汪*，安徽宇安建筑设备有限公司皖南急救医学中心建设项目负责人。对施工现场安全管理不到位，组织安全生产隐患排查治理不到位，未及时制止李**违反操作规程的行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项和第六项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议对其处2021年年收入百分之三十的罚款。

3.洪**，中企凯澳集团有限公司法定代表人。对员工安全教育培训不到位，未能督促本单位及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项和第五项的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对其处2021年年收入百分之四十的罚款。

4.吕*，中企凯澳集团有限公司皖南急救医学中心建设项目负责人。对施工现场安全管理不到位，组织安全生产隐患排查治理不到位，未及时制止李**违反操作规程的行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项和第六项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议对其处2021年年收入百分之三十的罚款。

5.朱**，中建一局集团建设发展有限公司皖南急救医学中心项目经理。组织安全生产隐患排查治理不到位，未能及时发现并制止现场施工人员违规作业行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项和第六项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议对其处2021年年收入百分之三十的罚款。

6.汤**，浙江工程建设管理有限公司皖南急救医学中心项目总监。未履行法定安全生产管理职责，对施工计划审查不严，现场监理不到位，未落实高危作业旁站强制规范，未能及时发现并制止、纠正违规作业行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项和第六项的规定，对事故发生负有监理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议对其处2021年年收入百分之三十的罚款。

（二）建议给予行政处罚单位

1.安徽宇安建筑设备有限公司，与中企凯澳签订的《高处作业吊篮租赁合同》直接的明确吊篮安装、拆卸施工允许中企凯澳使用本企业资质，并约定允许非持证人员上岗，形成了事实上的共同违章指挥；未对从业人员进行安全教育和培训，未建立健全企业安全生产规章制度和安全操作规程，安排不具备建筑施工特种作业操作资格（高处作业吊篮安装拆卸工）的李**从事吊篮安拆维保工作，未监督从业人员按照使用规范佩戴劳动保护用品。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第三十条、第四十四条及第四十五条的规定，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项 的规定，建议对其处35万元罚款。

2.中企凯澳集团有限公司，违法将其承包的专业工程中非劳务作业部分再分包，与安徽宇安签订的《高处作业吊篮租赁合同》中约定吊篮安装、拆卸施工借用宇安公司企业资质和使用非持证人员上岗，形成了事实上的共同违章指挥；分包项目安全管理机制不健全，未对从业人员进行安全教育和培训，未对高处作业吊篮的专项施工方案审查和使用前验收。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第三十条的规定，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议对其处35万元罚款。

3.中建一局集团建设发展有限公司，对中企凯澳将高处作业吊篮安装、拆卸（工具式脚手架施工）以租赁的名义再分包监管不到位，未对安徽宇安工人李**建筑施工特种作业操作资格进行核验，对现场安全生产工作统一、协调、管理不到位，未能及时发现并纠正、制止安徽宇安员工违规作业行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条的规定，对事故发生具有间接管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条的规定，建议对该其处以人民币4万元的罚款。

4.浙江工程建设管理有限公司，作为项目监理单位，未能核验安徽宇安工人李**建筑施工特种作业操作资格，场监理巡查不到位，未能及时发现并纠正、制止违规作业行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故的负有监理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条的规定，建议对其处4.5万元罚款。

    五、事故防范措施和建议

（一）安徽宇安建筑设备有限公司要深刻吸取事故教训，进一步落实安全生产主体责任。要加强对施工合同的管理，杜绝签订出借施工资质合同的情况再次发生；加强对施工现场的安全管理，建立并严格落实高处作业安全管理制度，严格遵守“高处作业吊篮安装拆卸安全规程”规定的工作流程；要加强对单位员工的安全培训教育，确保从业人员（吊篮安拆、维保作业人员）取得相应资格方可上岗作业，杜绝“无证上岗”的行为再次发生。

（二）中企凯澳集团有限公司要进一步落实安全生产主体责任，对所有施工合同要规范化管理，杜绝将承包的专业工程中非劳务作业部分再分包；加强对施工现场安全隐患的排查；要加强对进场施工人员的安全生产教育培训和安全技术交底。

（三）中建一局集团建设发展有限公司要深刻吸取事故教训，加强对分包项目的安全管理，对所有特种作业人员资格审查，进一步加强现场安全管理，全面排查治理事故安全隐患；加强对单位员工和外包单位员工的安全培训教育，加强安全操作规程和岗位操作技能培训，强化员工安全意识。

（四）浙江工程建设管理有限公司要建立健全公司的管理制度，加大监理力度，强化施工现场的安全巡查，及时发现各类生产安全事故隐患并督促施工单位采取切实有效的整改措施落实整改。

（五）皖南医学院弋矶山医院要切实履行统一协调、管理职责，加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要督促施工单位及时整改，要督促各参建单位严格遵守安全生产相关的法律法规，做好安全生产管理工作，保障安全施工、文明施工。

（六）住建等监管部门要督促施工单位及相关方对规范高处作业吊篮专业分包行为进行专项检查，确保安全隐患无疏漏。结合行业安全教育培训要求建筑施工单位认真汲取事故教训。