太湖县天华镇太蕲高速3标段“2023·12·11”车辆伤害事故调查报告

太湖县天华镇太蕲高速3标段“2023·12·11”车辆伤害事故调查报告

2023年12月11日，太湖县天华镇太蕲高速3标段曹家冲左洞隧道内发生一起车辆伤害致1人死亡事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经县政府批准，于2023年12月15日成立了由县应急局牵头，县监委、县公安局、县检察院、县总工会、县交运局等部门人员组成的“2023·12·11”车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查处理工作。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故过程，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理建议和防范事故的对策措施。现将调查情况及处理建议报告如下：

一、事故有关基本情况

工程建设单位：安徽省交通控股集团有限公司，统一社会信用代码：91340000MA2MT9QAOT，公司性质：有限责任公司（国有独资），住所地安徽省合肥市高新开发区望江西路520号，法定代表人：项*龙；注册资本：160亿元整；成立日期：1993年4月 27日；营业期限：长期；经营范围：公路等交通基础设施的投资、继设、监理、检测、设计、施工；收费、养护、路产路权保护等运营管理，技术服务与咨询；房地产开发经营，物业管理，房地产租赁经营；道路运输，多式联运和运输代理；物流、仓储与物资贸易：投资与资产管理；高速公路沿线服务区经营，包括加油（不含危险化学品）、餐饮住宿、施救与汽车修理、汽车配件及商品销售、物业管理、物流配送、仓储、旅游、文化娱乐服务；传媒广告制作、发布及经营；建筑施工、安装、装饰及工程总承包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

工程总承包单位：中交建筑集团有限公司，统一社会信用代码：9111000010123202XN；公司性质：其他有限责任公司；住所地北京市东城区交道口南大街114号；法定代表人：蔡*；注册资本：209422.9476万元；成立日期：1981年7月22日；经营范围：承包与实力、规模、业绩相适应的国外工程项目；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；工程设计；建设工程项目管理；施工总承包；工程总承包；专业承包；建筑工程安装；起重机械设备工程；道路养护；园林景观设计、城市园林绿化服务；租赁机械设备；技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让、技术培训；货物进出口；技术进出口；代理进出口；出租商业用房；汽车租赁（不含九座以上客车）。（市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动）

劳务分包单位:安徽省贞元路桥工程有限公司，统一社会信用代码：91340100MA2N48BG60(1-1)；公司性质：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所地安徽省合肥市包河区联投中心B座大厦20层办2001-1室，法定代表人：张*志；注册资本：壹仟万元整。成立日期2016年11月24日；经营范围：公路工程；市政公用工程施工总承包；地基与基础工程；土石方工程；混凝土预制构件；桥梁工程；公路路基工程；公路路面工程；公路交通工程专业承包；道路养护，建筑工程劳务分包；工程机械租赁；建筑材料销售；交通安全标志、护栏、标牌安装、维修（仅限上门服务）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

二、事故发生的经过和事故救援情况

2023年12月11日凌晨4:00左右，太湖县天华镇太蕲高速3标段曹家冲左洞隧道内(离隧道出口大约600米)，装载机驾驶员韩*林和喷浆机组范*洋等4名工人在作业完毕后准备离开，其他3名工人先行出了隧道，范*洋将喷浆机挂在韩*林驾驶的装载机前面的钭上后，随后跟在装载机后面离开。装载机由于是正面朝向隧道里面作业面，出隧道需调头，韩*林驾驶装载机倒车至离隧道出口约500米的车通口准备调头，由于装载机钭上挂着喷浆机，钭呈升起状态，驾驶员在驾驶室无法看清前面道路情况，倒车调头过程中仅凭后视镜观察和经验驾驶，导致碾压了范*洋。恰逢刘*青驾驶另一辆装载机进入事发点准备换班作业，也发现韩*林驾驶的装载机碾压到人了，伤者还动了一下，立即下车告知了韩*林，随后出隧道打电话通知值班人员王*权，王*权又向安徽省贞元路桥工程有限公司安全员陈*勇报告，陈*勇接报后立即拨打了120急救电话，约凌晨5:00左右120医护人员到达现场后发现范*洋已经死亡。

事故发生后，安徽省贞元路桥工程有限公司与死者家属签订谅解赔偿协议。死者家属情绪稳定，未产生不良的社会影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成喷浆工人范*洋（身份证号码422601***********）1人死亡，直接经济损失约人民币180万元。

四、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

装载机驾驶员韩*林安全意识淡薄，违反操作规程用钭挂载喷浆机，并在无人进行现场指挥的情况下，疏于观察冒险实施倒车操作，将范*洋碾压致死是发生本次事故的直接原因。

（二）间接原因

劳务分包单位安徽省贞元路桥工程有限公司安全生产管理制度不健全，全员安全生产责任制落实不到位，针对本项目未制订安全管理相关的制度，未通过制度明确现场管理人员。在本项目未设置专门安全管理机构和专职安全管理人员，安全员不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。公司全员安全教育培训和员工岗前培训不到位，流于形式。未对作业区域施工进行有效安全管理，未及时发现并消除施工作业过程中存在的安全隐患。未发现并制止装载机驾驶员经常挂载物品倒车进出隧道的违规行为。

（三）事故性质

经调查认定：该事故属于一起车辆伤害致1人死亡的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及处理建议

（一）不予追究责任人员

范*洋，男，身份证号码422601***********，违规作业，鉴于在事故中死亡，故免予追究责任。

（二）给予行政处罚的单位

安徽省贞元路桥工程有限公司。该项目安全管理机构不健全，未设置专职安全管理人员；安全员不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；公司全员安全教育培训和员工岗前培训不到位，流于形式；未对作业区域施工进行有效安全管理，未及时发现并消除施工过程中存在的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十四条第一款、第二十七条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议由太湖县应急管理局对其处以人民币30万元罚款。

（三）给予行政处罚的人员

1.张*志，男，汉族，住址：安徽省合肥市蜀山区怀宁路*小区*幢*室，身份证号码340111***********，安徽省贞元路桥工程有限公司法定代表人。未建立、健全本单位安全生产规章制度；对本单位的安全生产工作未进行有效督促检查，未能及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议由太湖县应急管理局对其处以2022年度本人年收入40%的罚款。

2.储庆云，男，汉族，住址：安徽省合肥市包河区紫云路*小区*幢*室，身份证号码340111***********，安徽省贞元路桥工程有限公司委派太湖县天华镇太蕲高速3标段项目负责人，兼任该项目安全负责人。在该项目生产过程中未履行组织开展本单位安全生产教育和培训、检查本单位安全生产状况、及时排查本单位安全生产隐患等安全监管职责。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（五）项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由太湖县应急管理局对其责令改正违法行为，处以2022年度本人年收入20%的罚款。

3.陈*勇，男，汉族，住址：安徽省滁州市南谯区腰铺镇，身份证号码342301***********，太湖县天华镇太蕲高速3标段安徽省贞元路桥工程有限公司项目部安全员。未履行检查本单位安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患等安全监管职责，未制止装载机驾驶员经常挂载物品倒车进出隧道的违反操作规程的行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由太湖县应急管理局对其责令改正违法行为，处以2022年度本人年收入20%的罚款。

4.韩*林，男，汉族，住址:四川省苍溪县石门乡，身份证号码510824***********，太湖县天华镇太蕲高速3标段安徽省贞元路桥工程有限公司项目部装载机操作工。安全意识淡薄，违反“装载机倒车时，司机要落实‘倒车回头看’，严禁盲目倒车和不准升高货钭行驶”的装载机操作规程规定，对该起事故的发生负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十八条之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议移交司法机关依法处理。

（四）作出警示约谈和深刻书面检查的单位

1.中交建筑集团有限公司，作为太湖县天华镇太蕲高速3标段总包单位，对劳务分包单位的安全生产负有的管理责任不到位，对该起事故的发生负有间接管理责任，建议县交运局对其进行警示约谈。

2.太湖县交运局，作为交通建设工程主管行业部门，对该项目施工过程中安全监管指导不力，建议责成太湖县交运局向太湖县人民政府作出深刻检查。

3.天华镇人民政府，未认真履行属地管理职责。对辖区内太蕲高速在建工程安全监管不到位，建议责成天华镇人民政府向太湖县人民政府作出深刻检查。

六、事故防范和整改措施

为深刻汲取此次事故教训，进一步加强施工现场安全监管，提出如下事故防范及整改意见：

（一）安徽省贞元路桥工程有限公司、中交建筑集团有限公司

1.加强企业主体责任落实。针对本项目完善安全管理相关制度，全面落实企业主要负责人、安全生产管理人员7项职责等岗位安全责任，严格执行各项安全管理规定和操作规程；配备专职安全管理人员，并持证上岗；以作业现场的安全管理为重点，做好安全生产工作的动态管理、动态检查和动态监督，杜绝类似事故的再次发生。

2.加强安全生产教育培训。严格落实安全生产“三级教育”制度，增强一线工人的安全生产意识，对所有从业人员进行岗位操作规程等知识培训，保证其具备本岗位安全操作、自救互救以及应急处置所需的知识和技能，提高事故辨认意识与能力，增强事故预防和应急处理能力。

3.加强作业现场安全监管。对施工机械作业进行常态化的隐患排查，督促从业人员在作业过中严格按照安全操作规程进行操作；督促作业人员按照规定正确佩戴安全防护用品，及时发现和制止违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为，及时消除现场安全隐患。

4.加强隐患排查治理。建立长效的班前和班中查、日巡查、周排查机制，认真排查整改并如实记录各类事故隐患，严格做到隐患及时发现及时整改，形成闭环管理，真正把各项安全防范措施落实到建设施工的各个环节、各个岗位。

（二）天华镇人民政府

要充分认清当前安全生产工作形势的严峻性，严格按照安全生产治本攻坚三年行动和全县安全生产重点领域专项整治要求，切实加强辖区内企业的安全监管力度，进一步强化政府属地监管责任，落实监管任务，细化工作措施，提升本质安全监管水平。

（三）太湖县交运局

要加大对交通领域施工重点工程执法检查力度，提升安全监管能力，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的规定履行主管业务范围内的安全生产监管职责，切实明确相关人员及业务部门的安全生产职责并抓好落实，确保交通建设工程施工安全。