【事故调查报告】安徽省兴棠新型建材有限责任公司“2021·5·17”机械伤害事故调查报告

2021年5月17日早上，安徽省兴棠新型建材有限责任公司码坯机操作工邹*飞在码坯机操作平台上操作码坯机转运砖坯作业。码坯机操作平台上安装有两台进口的全自动码坯机，两台码坯机相距约3米，砖坯由码坯机的机械手臂从运坯机上抓送至布坯机上后，再由机械手臂将砖坯从布坯机上抓送至对面的窑室码垛，陈*安在窑室旁负责整理码坯机没有放置好的砖坯。6时50分时，陈*安在整理砖坯时，被从上至下抓砖坯的码坯机机械手臂砸中后背部，面朝下倒在地上。由于机械手臂没有及时升起，邹*飞连忙朝机械手臂的方向望去，发现陈*安被机械手臂压倒在地，立即打电话给安全员石*华，石*华连忙赶到现场升起码坯机机械手臂，并与当班工人一起将陈*安抬至安全区域，随后向企业主要负责人张*奎报告。张*奎马上拨打了120，并立即赶到现场，第一时间向棠林村村委领导、乡政府相关领导报告了事故情况。7时20分左右大石乡卫生院救护车赶到现场，乡卫生院医生马上对伤者进行抢救，7时50分县人民医院120救护车到达现场，立即加入对伤者的抢救，约15分钟后，县人民医院120医生宣布陈*安经抢救无效死亡。

事故发生后，太湖县应急局、大石乡政府、大石派出所等部门相关负责人赶赴现场，就事故救援、善后处理及事故防范工作分别做出安排。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成陈*安1人死亡，直接经济损失140余万元。

四、事故发生的原因和性质

（一）直接原因：

陈*安自我安全防范意识不强，进入正在作业的机械手臂活动半径范围内违规作业，导致受到伤害。

（二）间接原因：

1.安徽省兴棠新型建材有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理制度不完善，全员安全教育培训和员工岗前培训落实不到位，未制定机械手臂操作规程。

2.安徽省兴棠新型建材有限责任公司未在码坯机机械手臂活动半径范围四周设置安全防护措施、警示标识。

（三）事故性质:该起事故是一起机械伤害致1人死亡的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及处理建议

（一）不予追究责任人员

陈*安，男，汉族，1961年11月17日出生，安徽省兴棠新型建材有限责任公司工人，安全意识淡薄，违规作业。鉴于在事故中死亡，故免予追究责任。

（二）给予行政处罚的单位

安徽省兴棠新型建材有限责任公司，未健全安全生产责任制和安全生产规章制度，全员安全教育培训和员工岗前培训落实不到位，安全生产隐患排查治理不彻底，技术、管理措施不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款之规定，对该起事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由太湖县应急管理局对其处以25万元罚款。

（三）给予行政处罚的人员

1.张*奎,男，汉族，1963年6月15日出生，住址安徽省安庆市望江县太慈镇沈冲村向东队13号，身份证号34282719630615****，系安徽省兴棠新型建材有限责任公司主要负责人, 未健全本单位安全生产责任制，未健全安全生产规章制度和操作规程，安全生产教育培训落实不到位，未及时督促、检查本单位安全生产工作，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项之规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由太湖县应急管理局对其处以2020年度本人年收入30%的罚款。

2.石*华，男，汉族，1976年7月10日出生，住址江西省九江市彭泽县龙城镇余粮村三组，身份证号码36043019760710****，系安徽省兴棠新型建材有限责任公司安全生产管理人员，未履行组织开展本单位员工安全生产教育和培训、检查本单位安全生产状况、及时排查本单位安全生产隐患等安全监管职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项、第（五）项和第二十三条第一款之规定，对事故发生负有安全管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安监总局令第15号、第77号）第四十五条第（一）项、第（三）项之规定，建议由太湖县应急管理局对其处以罚款人民币7000元。

3.邹*飞，女，汉族，1978年4月10日出生，系安徽省兴棠新型建材有限责任公司码坯机机械操作人员，应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十五条、第五十六条之规定，对事故发生负有安全责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安监总局令第15号、第77号）第四十五条第（一）项、第（三）项之规定，建议由太湖县应急管理局对其处以罚款人民币7000元。

六、事故防范和整改措施

（一）安徽省兴棠新型建材有限责任公司要深刻吸取此次事故教训，进一步加强安全生产管理工作。

1.举一反三，切实认真落实安全主体职责，进一步完善公司安全管理规章制度，在企业内开展以特种作业、现场管理、反“三违”等为重点的隐患排查整治，完善作业现场安全警示标志及安全防护设施，严格执行行业安全生产标准化管理制度，全面推进企业全员安全生产责任制、全员安全生产教育培训、全员安全生产风险辨识和隐患排查等“六项制度”和风险管控查找、研判、预警、防范、处置、责任“六项机制”，提升企业本质安全水平，确保生产安全。

2.严格落实持证上岗和安全操作规程，认真吸取事故教训，重视机械操作安全管理，操作人员必须具备良好的安全意识与安全操作技能，经过专门的安全培训并考核合格后，方可上岗作业。公司员工要严格遵守安全操作规程，杜绝违章操作，加强作业过程中风险识别与控制，公司要进行一次全面的隐患排查，特别是防护措施缺失的隐患排查，要建立健全隐患排查治理台账，加大排查治理力度。

（二）属地政府要充分认清当前安全生产工作形势的严峻性，切实加强对辖区内工贸企业的安全监管力度，进一步强化政府属地监管责任，落实监管任务，细化工作措施，防止发生类似事故。行业主管部门要督促指导本行业内企业加强安全生产基础工作，严格落实好企业主体责任，全面推进企业安全生产标准化建设，深入开展风险管控和隐患排查治理工作，提升行业安全生产监管水平。