【事故调查报告】太湖县城西乡方洲河水系整治工程“2021·1·24”物体打击事故调查报告

太湖县人民政府“2021·1·24”生产安全事故调查组

2021年1月24日下午18时5分许，太湖县城西乡方洲河水系整治工程在吊卸预制构件过程中发生一起物体打击致1人死亡事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经县政府批准，于2021年1月27日成立了由县应急局牵头，县监委、公安局、总工会、水利局等有关成员组成的“1·24”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查处理工作。现将调查情况及处理建议报告如下：

一、事故有关基本情况

（一）事故发生地工程概况

工程名称：太湖县水系连通及农村水系综合治理试点县方洲河水系整治工程；工程建设方：太湖县中小河流治理工程建设管理局；工程施工方：江苏建航工程有限公司；工程监理方：广东顺水工程建设监理有限公司。

（二）相关单位基本情况

工程建设方：太湖县中小河流治理工程建设管理局。

工程施工方：江苏建航工程有限公司，住所地江苏省淮安市淮安区季桥镇同心路西首；统一社会信用代码：91320803782080905H；法人代表：韩*兵；注册资金：48013万元整；注册公司类型：有限责任公司。经营范围：市政公用工程（壹级）、房屋建筑工程、水利水电工程、公路道路工程、钢结构工程、建筑装修装饰工程、建筑幕墙工程、航道工程、机电设备安装工程、超重设备安装工程、园林古建筑工程、园林绿化工程、土石方工程、消防设施工程、建筑智能化工程、城市及道路照明工程、防水防腐保温工程、环保工程、桥梁工程、预应力工程、电梯安装工程、管道工程、市政养护及维修工程施工；电力设施承装、承修、承试（须取得许可证后方可经营）；预拌商品混凝土、混凝土预制构件生产、销售；房屋及设备拆除（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。资质证书：水利水电工程施工总承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级，2019年4月24日江苏省住建厅核发，证书编号：D232063***。安全生产许可证：2019年4月26日江苏省住建厅核发，证书编号：（苏）JZ安许证字〔2009〕080***，许可范围：建筑施工。

工程监理方：广东顺水工程建设监理有限公司，住所地佛山市顺德区大良新桂社区居民委员会云桂路144号首层，统一社会信用代码：91440606231946848K,法人代表：卢永友，注册资金：壹仟零捌拾万元，注册公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围：工程测量；控制测量，地形测量，市政工程测量，水利工程测量，线路工程测量；地籍测绘；房产测绘；各等级水利工程的施工监理；中、小型机电及金属结构设备制造监理；各类各等级水利工程建设环境保护监理；可承担工程总投资6000万元以下的工程招标代理业务；三等水土保持工程建设施工监理，可以开展相应类别建设工程的项目管理，技术咨询等业务（以上项目凭有效的许可证或批准证书经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。资质证书：水利工程施工监理甲级、水土保持工程施工监理乙级、机电及金属结构设备制造监理乙级、水利工程建设环境保护监理不定级，证书编号：水建监资字第1997***8号。业务范围：各等级水利工程的施工监理业务；Ⅱ等及以下各等级水土保持工程的施工监理；中、小型机电及金属结构设备制造监理；各类各等级水利工程建设环境保护监理。

二、事故发生的经过和事故救援情况

2021年1月24日下午17时30分许，陈*奇、吴*旺、金*飞（挖机司机）、施*法四人在城西乡方洲河水系整治工程工地方洲河二级电站桥下350米左右河道中吊卸由江苏建航工程有限公司从安徽景绣环境科技有限公司采购的预制构件箱型砌块（四块一摞），约18时5分左右，在卸完最后一摞预制构件，施*法和吴*旺分别站在箱型砌块的南面和西面解箱型砌块吊装带时，预制构件向南面倾倒，将施*法压在底下，陈*奇、金*飞等人立即前往施救。同时，金*飞拨打了120急救电话，并及时通知了项目部和阮*茂，阮*茂随后就赶到了现场并通知了项目经理李荣，告知她工地上出事了，有人被箱型砌块压倒，正在进行抢救。18时25分钟左右，120急救车赶到现场，急救医生立即对施*法进行抢救，约18时30分左右，120急救医生宣布施*法死亡。

接报后，县应急、水利、公安、城西乡等相关人员赶赴事故现场对事故进行处置及事故防范工作分别做出安排。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成施*法1人死亡，直接经济损失约126余万元。

死者施*法，男，汉族，58岁，太湖县人，住安徽省安庆市太湖县城西乡方洲村**组3号，身份证号码34082519621002****，系该工程箱型砌块铺设工人。

四、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

1.施工单位江苏建航工程有限公司未严格落实吊卸作业相关操作规范要求。

2.死者施*法安全意识淡薄，吊卸作业安全防范不到位。

（二）间接原因

1.城西乡方洲河水系整治工程施工现场管理混乱，施工单位安全员和监理单位监理员均不在场。

2.施工单位江苏建航工程有限公司对施工作业人员安全培训教育不到位，未及时发现并消除事故安全隐患，安全生产责任制落实不到位。

3.监理单位广东顺水工程建设监理有限公司对施工现场安全监理不到位，未及时发现并纠正施工过程中的违规行为。

（三）事故性质

经调查认定：该事故属于一起物体打击致1人死亡的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

（一）不予追究责任人员

施*法，男，该工程箱型砌块铺设工人，安全意识淡薄，安全防范不到位。鉴于在事故中死亡，故免予追究责任。

（二）给予行政处罚和问责人员

1.韩*兵，男，汉族，53岁，住址：江苏省淮安市楚州区季桥镇南湾**组28号，身份证号码32082819681206****，江苏建航工程有限公司法定代表人。落实安全生产责任不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议对其处以2020年度本人年收入30%的罚款。

2.李*，女，汉族，33岁，住址：江苏省洪泽县朱坝街道办事处三圩居委会**6号，身份证号码32082919870616****，江苏建航工程有限公司太湖县城西乡方洲河水系整治工程项目负责人（项目经理），施工现场安全管理不到位，对作业人员违章作业没有及时进行检查、发现和督促整改，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项之规定，对该起事故的发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号、第77号）第四十五条第（一）项、第（三）项之规定，建议给予警告，并对其处以7000元罚款。

3.赵*明，男，汉族，50岁，住址：江苏省淮安市淮安区博里镇三元村**61号，身份证号码32082819700420****，江苏建航工程有限公司太湖县城西乡方洲河水系整治工程项目安全员，负责施工现场安全管理。未认真履行施工现场安全管理职责，对作业人员违章作业未及时发现和纠正，且事发时不在施工现场，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项之规定，对事故的发生负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号、第77号）第四十五条第（一）项、第（三）项之规定，建议给予警告，并对其处以7000元罚款。

4.阮*茂，男，汉族，50岁，住址：安徽省安庆市太湖县晋熙镇建设路6号，身份证号码34082519700502****，江苏建航工程有限公司太湖县城西乡方洲河水系整治工程施工总负责人，未认真履行施工现场安全管理职责，对作业人员违章作业未及时发现和纠正，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第(六)项之规定，对事故的发生负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号、第77号）第四十五条第(一)项、第（三）项之规定，建议给予警告，并对其处以7000元罚款。

5.汤*光，男，汉族，39岁，住址：安徽省宿州市灵璧县向阳乡前巷村**庄，身份证号码34222419810916****，广东顺水工程建设监理有限公司太湖县城西乡方洲河水系整治工程项目总监。未依法履行总监职责，未及时发现并消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款、第三十八条第一款之规定，对事故的发生负有监理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号、第77号）第四十五条第（一）项、第（三）项之规定，建议给予警告，并对其处以3000元罚款。

6.梁*，男，汉族，20岁，住址：安徽省全椒县马厂镇喻河村**组41号，身份证号码34112420000802****，广东顺水工程建设监理有限公司太湖县城西乡方洲河水系整治工程项目监理员。未认真履行监理职责，对作业人员违章作业未及时发现和纠正，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款、第四十三条第一款之规定，对事故的发生负有监理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号、第77号）第四十五条第（一）项、第（三）项之规定，建议给予警告，并对其处以2000元罚款。

7.太湖县城西乡人民政府、太湖县水利局分管负责人李刚、查炳华。未认真落实《关于切实做好2021年元旦春节期间安全生产工作的通知》（太安办〔2021〕1号）文件要求，履行属地、行业安全监管职责不到位，负有领导责任，建议由县安办按照《安庆市安全生产约谈实施办法》有关规定对其进行约谈。

（三）给予行政处罚的单 位

1.江苏建航工程有限公司。该工程施工方，未认真履行施工现场安全监管职责，未认真督促、检查施工现场的安全生产工作，未及时发现和消除施工作业现场生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项、第二十二条第（五）项、第（六）项、第四十一条之规定，对该起事故的发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议对其处以25万元罚款。

2.广东顺水工程建设监理有限公司。该单位在承担该工程施工监理过程中，对施工单位及施工人员安全生产状况监督检查不力，对检查中发现的安全问题督促落实整改不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十三条之规定，对该起事故的发生负有监理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号、第77号）第四十五条第（一）项、第（三）项之规定，建议对该公司给予警告并处2万元罚款。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取此次事故教训，进一步加强水利建设施工现场安全监管，提出如下事故防范及整改意见：

1.举一反三，深刻吸取事故教训。江苏建航工程有限公司要深刻吸取本次安全生产事故教训，严格落实企业主体责任。认真执行国家的安全生产法律、法规、规范、行业标准，按照《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》的要求，严格落实建设工程的相关管理规定，严格安全生产过程风险管控，根据采用的施工方法、特点，认真制定和落实各种专项安全施工方案，加强安全教育培训和安全技术交底，落实安全隐患排查治理的相关规定，及时制止人的不安全行为、物的不安全状态，消除安全事故隐患，坚决防范安全生产事故的再次发生。

广东顺水工程建设监理有限公司要切实履行监理安全监理职责，加强对工程项目的监督检查，对于检查发现的各种安全隐患及时下达监理指令并督促整改，消除事故隐患。

2.加强属地和行业监管。城西乡政府要认真履行属地安全监管责任，依法监督本辖区各施工单位严格遵守《中华人民共和国安全生产法》，落实企业主体责任，建立健全各项安全生产制度。强化本辖区内在建工程督促检查力度，加强安全管理，严肃查处违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等行为；水利建设主管部门要切实履行行业安全监管责任，在全县范围内组织开展水利建设工程领域专项整治，加大对水利施工重点工程执法检查力度，提升安全监管能力，切实消除主管业务范围内的安全生产监管工作。按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”“谁审批谁负责”的规定履行主管业务范围内的安全生产监管职责；切实明确相关人员及业务部门的安全生产职责并抓好落实，确保水利建设工程施工安全。