安徽清澜新材料科技有限公司“2022·9·5”机械伤害亡人事故调查报告

2022年9月5日16时40分许，安徽清澜新材料科技有限公司3号车间1#热压机生产线发生一起机械伤害亡人事故，造成1人死亡，直接经济损失约160万元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《关于实行一般安全生产事故查处挂牌督办和提级调查的通知》（庆安全〔2015〕13号）等规定，经市政府批准同意，市应急局牵头成立了安徽清澜新材料科技有限公司“2022·9·5”机械伤害亡人事故调查组（以下简称“事故调查组”），由市应急局负责同志任组长，市应急局、市经信局、市公安局、市总工会、市人社局以及迎江区政府派员参加，开展事故调查工作，同时邀请市纪委监委派员参加，并选派相关领域安全生产专家参与事故技术调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、人员询问，专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露的问题，提出了防范措施建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业情况

安徽清澜新材料科技有限公司（以下简称“安徽清澜公司”），统一社会信用代码：91340802MA2W0QCH6U；法定代表人：楼钱（浙江杭州人）；类型：其他有限责任公司；成立日期：2020年7月14日，注册资本：3000万人民币；登记机关：安庆市迎江区市场监督管理局；地址：安徽省安庆市迎江区迎江经开区联兴路6号；主要经营范围：年产5000万平方米RO膜、纳滤膜、MBR超滤膜等特种过滤膜支撑材。现有员工42人。

（二）事故企业安全管理情况

安徽清澜公司法定代表人、总经理楼某，副总经理游某负责公司生产、安全等工作，兼任安环部经理。公司设置有安全管理机构，卜某某为安全管理专员，负责公司日常安全、环保监督工作。3号车间主任封某某负责车间生产、安全管理等工作；3号车间实行三班两运转，共11人。

公司编制了《安全生产检查管理》《事故隐患排查治理管理》等安全生产规章制度，公司制定的《热压机操作规程》中明确了在2米/分钟以下速度，按照正确走纸方式开始引纸的规定；2022年公司组织开展了安全风险辨识和事故隐患排查治理并建立台账等工作。

（三）事故设备情况

事故设备为安徽清澜公司3号车间1#热压机，属于非标设备。2021年12月，事故设备由浙江省龙游县衢州清澜新材料有限公司（以下简称“衢州工厂”）搬迁至安徽清澜公司，2022年4月投入生产，主要用于二等品无纺布调试生产。

（四）事故设备工艺流程

1.生产工艺流程：膜原材料无纺布→放卷→预热→热硬压→软压→冷却→缺陷检测→收卷

2.无纺布断裂接引操作流程：系统提示断裂报警（鸣响10秒）→降低热压机车速至1-2m/min→停止收卷机→查看断布位置（放卷部、硬压区、软压区、冷却区）→牵引无纺布至收卷区。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

通过调取监控录像和询问调查：

2022年9月5日下午，安徽清澜公司3号车间1#热压机生产线进行无纺布作业，当班人员：甲班主操童某某、辅助操作工胡某某。

16时40分35秒，1#热压机生产线上的无纺布发生断裂。

16时40分50秒，甲班主操童某某未按照热压机操作规程将热压机降速，站在热压机上下两个冷却牵引压辊（以下简称“冷却辊”）的正面，将右手伸进冷却辊的间隙，接引辅助操作工胡某某从热压机热压辊前端递送的无纺布进行引布作业。

16时40分58秒，童某某的右肩膀卷入冷却辊的间隙，胸部受到挤压。胡某某听到童某某的呼救声后，立即从热压机热压辊前端起身去按设备停止开关，慌乱中摔倒，再次起身按下设备停止开关后，将童某某从冷却辊上救下扶坐在地面。同时，车间其他员工张某某等赶到事故设备前参与救援；

16时41分26秒，车间主任封某某赶到事故现场并拨打120，电话报告分管副总游某；

16时59分许，120救护车到达事发现场，公司安全管理人员卜某某与120救护人员将童某某送至市立医院。

18时03分，童某某经市立医院抢救无效死亡。居民死亡医学（推断）书中死亡原因：循环衰竭。

（二）事故伤亡人员信息及直接经济损失

1.童某某，男，44岁，初中文化，家庭住址：安庆市迎江区********，身份证号：3408111978****4019，2021年12月15日入职，2022年2月14日转为公司正式职工，其间两次在衢州工厂参加热压机操作培训，3月分配到3号车间热压机岗位。

2.按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）统计，该起事故造成直接经济损失约160万元。

（三）应急处置和善后处理情况

1.应急处置情况

2022年9月5日17时20分许，迎江经济开发区安全生产监督管理和环境保护局主要负责人接到安徽清澜公司行政副总电话报告后，于17时25分许与局工作人员到达事故现场；17时35分许，迎江区委常委，经济技术开发区党工委书记、管委会主任等到达事故现场，了解事故发生情况，向区委、区政府主要领导及分管领导和区应急局报告；18时30分许，区应急局主要负责人等到达事故现场参与现场处置，封闭保护事故现场，调取事故现场监控录像，责令企业停产整改，并向市应急局报告。

事故发生后，迎江区委、区政府高度重视，区政府主要领导要求：积极稳妥做好救援和善后工作，按照要求上报事故信息，事故企业要立即停产整改，全区要深刻吸取教训，举一反三，全面开展企业排查隐患治理，确保全区安全稳定。

2.善后处理情况

事故发生后，迎江区及时组织区应急、公安、街道和迎江经济开发区管委会等部门全程指导企业善后处理，积极安抚遇难者家属，做好舆情管控等工作。截至9月11日，事故善后事宜全部处理结束。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

经调查认定，事故的直接原因是：安徽清澜公司3号车间热压机甲班主操童某某违反热压机操作规程，在热压机未降速的情况下，将右手伸进冷却辊间隙进行引布作业，右肩膀被卷入冷却辊间隙，胸部受到挤压，经抢救无效后死亡。

（二）间接原因

1.安徽清澜公司未能有效组织开展员工安全培训教育，从业人员安全意识淡薄。

2.安徽清澜公司热压机安全操作规程不具体，可操作性不强，急停装置设置不合理。

3.属地政府相关部门履行安全监督管理职责不力。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起因热压机操作人员安全意识淡薄、违规操作，企业安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题及教训

（一）事故企业

1.安徽清澜公司未严格落实安全生产主体责任，全员安全生产责任制未结合公司实际制定，未层层压实到公司管理部门、管理人员和一线员工，安全生产规章制度和操作规程缺乏针对性、操作性，执行不力。

2.安徽清澜公司未按规定组织三级安全培训教育，从业人员安全防范意识不强。童某某、胡某某等新员工仅在衢州工厂进行了热压机的操作培训，未经三级安全培训教育就上岗作业。

3.安徽清澜公司安全风险辨识不精准，隐患排查治理不深入，未排查出热压机冷却辊正面牵引无纺布的事故隐患风险。

4.安徽清澜公司主要负责人和安全管理人员未严格履行职责，对从业人员的“三违”行为，以提醒、批评教育或通报为主，未采取有效措施遏制，导致“三违”行为屡禁不止。

（二）地方政府及相关部门

1.迎江经济开发区安全生产监督管理和环境保护局、经济和发展局。未认真督促企业汲取违章作业导致的事故教训；监督指导企业落实安全生产主体责任不到位，对企业安全检查存在漏洞和盲区，反“三违”专项治理不力。

2.迎江区经济和信息化局。作为行业主管部门，未严格履行“管行业必须管安全”的职责要求，对区属工业企业安全检查不深入、不严格。

3.迎江区应急管理局。履行属地安全生产监督管理责任不到位，对迎江经开区安全生产监督和环境保护局安全监管工作督促指导不力，对辖区新建工贸企业安全监管缺位。

4.迎江经济开发区管委会。督促、指导相关职能部门履行安全监管职责不力，组织开展安全生产大检查工作不扎实，安全监管部门专业安全监管人员配备不足。

五、事故责任认定及处理建议

（一）免于追究责任人员

童某某，安徽清澜公司3号车间甲班操作工，违规作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对相关责任人处理建议

1.楼某，安徽清澜公司法定代表人、总经理，公司安全生产第一责任人。未认真履行主要负责人安全生产管理职责，督促、检查安全生产工作不力，对公司有关部门、人员履行安全管理职责不到位失察、失管，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，对该起事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议由安庆市应急管理局对其处2021年年收入百分之四十的罚款。

2.游某，安徽清澜公司副总经理，公司分管安全、生产负责人，未认真履行安全生产管理人员职责，组织开展安全风险和事故隐患排查、管控不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，对该起事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由安庆市应急管理局对其处2021年年收入百分之三十的罚款。

3.封某某，安徽清澜公司3号车间主任，负责车间生产、安全工作，未认真履行“管生产必须管安全”的要求，对车间安全管理和风险辨识管控不到位，对作业人员违规操作的事故隐患失管、失控，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，对该起事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由安庆市应急管理局对其处2021年年收入百分之三十的罚款。

4.卜某某，安徽清澜公司安全管理人员，未认真履行公司安全生产管理人员职责，日常安全监督管理不严格，安全检查不认真，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，对该起事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由安庆市应急管理局对其处2021年年收入百分之二十的罚款。

5.朱某某，迎江经济开发区财税办负责人，四级雇员，安徽清澜公司网格包保责任人，履行安全生产包保责任不到位，督促指导事故发生企业安全生产监管工作缺位，对该起事故的发生负有直接责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第一款第（二）项和第十二条规定，按照管理权限，责令迎江经济开发区管委会对其谈话提醒。

6.吴某，迎江经济开发区安全生产监督管理和环境保护局局长兼审批办主任，对园区工贸企业安全监管工作不到位，未能有效履行职责，对该起事故的发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第一款第（二）项和第十二条规定，按照管理权限，责令迎江经济开发区管委会对其批评教育。

7.占某某，迎江经济开发区党工委委员兼经发局长，分管园区安全生产和环保工作，负责经济和发展局全面工作，对相关职能部门开展安全生产监管工作督促不力，对该起事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第一款第（二）项和第十二条规定，按照管理权限，责令其向迎江经济开发区管委会作出深刻检查。

（三）对相关责任单位处理建议

1.安徽清澜公司。企业安全生产主体责任落实不到位，安全风险管控和事故隐患排查治理不精准，对从业人员违规作业的事故隐患未采取有效措施制止，对该起事故的发生负有直接责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项，建议由安庆市应急管理局对其处三十万元的罚款。

2.迎江区经济与信息化局。未严格履行“管行业必须管安全”职责要求，未有效督促指导企业加强安全生产工作，责成其向迎江区人民政府作出深刻书面检查。

3.迎江区应急管理局。履行属地安全监管职责不够到位，组织辖区企业开展事故隐患排查治理和反“三违”工作措施不力，责成其向迎江区人民政府作出深刻书面检查。

4.迎江经济开发区管委会。属地安全监管工作存在短板和不足，对园区相关职能部门开展安全监管工作指导、监督不力，责成其向迎江区人民政府作出深刻书面检查。

六、事故防范措施及建议

（一）安徽清澜公司要强化安全生产主体责任意识。一是认真汲取事故教训，举一反三，认真开展全员事故警示教育，查找问题根源和安全生产薄弱环节，防范事故发生。二是建立健全并落实全员安全生产责任制和监督考核机制、安全生产规章制度和安全操作规程。三是建立并落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制与标准化建设。四是严格落实建设项目安全设施“三同时”，提高企业本质安全水平。五是规范开展全员安全教育培训，保证从业人员熟悉掌握安全生产规章制度和安全操作技能，提高从业人员的安全意识和风险辨识能力，杜绝“三违”行为。

（二）迎江经济开发区管委会及相关职能部门要严格落实安全生产属地管理责任。一是深刻汲取事故教训，认真开展园区企业的事故警示教育，深入查找事故暴露出的薄弱环节和问题根源，举一反三开展事故隐患排查治理，防止类似事故发生。二是加强园区监管队伍建设，配齐配强专业监管力量，有效提升职能部门履职尽责和网格化管理效能。三是持续深入开展安全生产专项整治三年行动，扎实推进企业建立并落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制，切实提升企业安全管理水平。

（三）迎江区要督促乡镇（街道、园区）和有关行业管理部门认真履行监管职责。一是严格落实“三管三必须”要求，强化部门联动，形成监管合力，严守安全底线。二是深刻汲取事故教训，举一反三，全面开展事故隐患排查治理。三是有效解决安全工作“上热下冷”问题，坚决打通监管部门到企业的最后“一公里”，推动安全生产工作落地见效。

（四）迎江区安全监管执法部门要加强执法检查力度，一是对企业主要负责人和安全管理人员履职尽责重点执法检查，倒逼企业落实安全生产主体责任。二是对企业建设项目安全设施“三同时”和安全现状评价工作落实重点执法检查，促进企业提高本质安全水平。三是严查重处企业“三违”行为，并依法追究企业主要负责人和安全管理人员责任。

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