安庆市云峰纸业有限公司“2020.12.6”机械伤害事故调查报告

安庆市云峰纸业有限公司“2020.12.6”机械伤害事故调查报告

2020年12月6日，位于宜秀区白泽湖乡先峰村境内安庆市云峰纸业有限公司再生纸生产车间内，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，于2020年12月16日，经区政府批准成立了由宜秀区应急管理局、区纪委监委、区总工会、区发改委、区人社局、区生态环境分局、区公安分局及相关专家组成的安庆市云峰纸业有限公司“2020.12.6”机械伤害事故调查组。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、人员伤亡、原因情况，认定了事故性质和责任，提出了加强和改进工作的措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故企业基本情况

安庆市云峰纸业有限公司，厂址位于：安庆市宜秀区白泽湖乡先峰村，创办于2006年，注册资本：70万元，实际控制人：吴周，现有职工14人，经营范围：茶板纸制造、销售。

二、事故经过及救援情况

2020年12月6日下午2点左右，安庆市云峰纸业有限公司制浆造纸车间操作工王义德开动刚完成检修的圆网机，将转速调至低档后，与本起事故死者光照生一起对转动的圆网机辊筒两端进行贴剪胶带作业，以防止圆网机在转纸时出现毛边，两人在完成辊筒右边贴剪后，开始左侧贴剪作业，按照分工，王义德在辊筒的正面黏贴胶带，光照生站在圆网机辊筒侧面对已黏贴胶带进行剪切，14时30分许，光照生不慎接触辊筒，被卷进辊筒，卡在辊筒侧面支架处，现场王义德发现后，赶紧关机，并呼叫公司其他人员赶到现场，剪掉毛布，吊起复辊，把光照生从被卡辊筒救出后，紧急送至安庆市立医院急救，后经抢救无效死亡。

接到事故报告后，宜秀区应急管理局、宜秀公安分局白泽湖派出所及时赶赴现场，查看事发现场，跟踪指导善后处理工作，至2020年12月9日，善后处理工作已结束。

三、事故人员伤亡及损失情况

事故造成1人死亡，死者: 光照生，男，54 岁；直接经济损失105万元。

四、事故原因分析

（1）事故直接原因

作业人员违章作业。死者光照生，缺乏安全意识，违反安全操作规程违章作业，在运行的设备圆网机上作业。

安全防护措施缺失。圆网机辊筒直径约1米，两端未按照“有轮必有罩”设置安全防护罩。

（2）事故间接原因

安全管理严重缺失。公司主要负责人安全生产意识淡薄，安全生产管理流于形式，未建立健全安全生产责任制，安全职责不清、责任不明，安全管理制度不健全。

安全教育培训虚设。企业管理人员和安全员未按规定参加安全培训，也未按照规定对员工进行安全生产教育和培训，导致员工安全生产意识淡薄，违章作业、违反操作规程。

隐患排查治理不到位。未建立安全隐患排查治理机制，圆网机两侧辊筒缺少安全防护，设备检维修管理无章可循，设备设施存在诸多不安全状态，企业风险管控和隐患排查不到位，现场安全检查和监管严重失责，未有效制止违章作业行为。

五、事故性质

经现场勘查和对相关人员调查询问，结合当时现场实际工况，调查组认为，这是一起员工违反操作规程、企业安全管理缺失的生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理意见

1、光照生，安庆市云峰纸业有限公司工人，在制浆造纸车间操作圆网机中，违反安全操作规程违章作业，安全意识淡薄，未采取安全防护措施，其行为违反了《安全生产法》第五十四条规定，对其次事故的发生负有直接责任，因其在事故中死亡，不再追究其责任。

2、吴周，安庆市云峰纸业有限公司主要负责人。未建立、健全单位安全生产责任制，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第十八条规定，对此次事故的发生负有管理责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由宜秀区应急管理局对其给予人民币壹万伍仟元（上年年收入30%）罚款的行政处罚。

3、安庆市云峰纸业有限公司，未严格履行安全生产主体责任，未建立完善企业安全生产责任制，安全生产制度和安全操作规程不健全，安全教育、安全防护和安全管理严重缺失。对此次事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第四十一条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由宜秀区应急管理局对该公司给予人民币贰拾叁万元罚款的行政处罚。

七、事故教训和整改措施

安庆市云峰纸业有限公司要痛定思痛、痛下决心、痛改前疏；企业属地安全监管部门应加大安全监管力度，举一反三深刻吸取这次事故教训。企业要认真落实生产经营单位安全生产主体责任，建立、健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，建立安全风险管控和隐患排查机制，强化员工安全教育和岗前培训，提高员工安全意识，强化现场安全监管，加大现场安全检查和整改力度，要以最坚决的态度、最严格的要求、最严厉的手段、最有效的措施，补短板，强弱项，堵漏洞，抓好现场安全风险管控，杜绝“违章指挥、违章操作、违反劳动纪律”现象的发生，防止类似事故发生。

2021年1月25日