岳西温泉岳西县长宁织绸有限责任公司“12·25”一般其他伤害事故调查报告

2024年12月25日上午9时20分许，岳西县温泉镇长宁工业园区岳西县长宁织绸有限责任公司厂区内发生一起一般其他伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2024年12月25日，岳西县人民政府决定成立由县纪委监委、县科技工业信息化局、县公安局、县人力资源和社会保障局、县应急管理局、县总工会等单位组成的“12·25”一般其他伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、 基本情况

（一）事故单位基本概况

岳西县长宁织绸有限责任公司，成立于2000年12月13日，注册地址为岳西县温泉镇长宁工业区，公司类型为有限责任公司，社会信用代码为91340828726310577M，法人代表为吴金苗，注册资本为2814万人民币，企业的经营范围：一般项目：产业用纺织制成品制造、服装服饰批发、鞋帽批发、五金产品批发、家用电器销售、日用百货销售、食品销售、初级农产品收购、鲜茧收购、非食用农产品初加工、农副产品销售；许可项目：酒类经营、烟草制品零售。

（二）事故人员情况

吴某（死者），女，汉族，家住安徽省安庆市岳西县温泉镇莲花村千元组。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年12月25日上午，岳西县长宁织绸有限责任公司内，吴某作为准备车间的泡丝工人，正准备将浸泡好的蚕丝拿到织绸车间二楼进行晾晒。9时左右，突然听到轰隆一声，织绸车间二楼用于晾晒蚕丝的铁架子倒了，车间主任刘某上楼查看，发现吴某身体被蚕丝绞到正在工作的14号提花机传动轴中，现场尸首分离。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，公司负责人随即商量，车间停止生产，撤离人员，保护现场，同时拨打“110”报警电话和“120”急救电话。9时45分，公安和医院急救中心到达现场，当场宣布吴某死亡。

根据公安法医尸检及岳西县医院急诊记录，吴某头颅自颈部离断，与身体分离，无生命迹象，符合临死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

死者：吴某，女，57岁，系岳西县长宁织绸有限责任公司准备车间的泡丝工人。

经初步统计，该起事故造成的直接经济损失约180万元（其中死者赔偿费用为145万元）。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

1．岳西县长宁织绸有限责任公司在采用“晾丝”新工艺时，未能有效研判潜在的安全风险，未能在提花机传动轴四周设置防护栏杆、警示标语等安全防护措施。

2．吴某未按照公司要求，进行晾丝工艺时，必须两人同时进行，事发当天，她独自一人跑织绸车间二楼晾晒蚕丝，违规操作，不慎被蚕丝缠绞，带到正在工作的提花机传动轴上，从而导致其死亡。

（二）间接原因

1．岳西县长宁织绸有限责任公司未依法落实安全生产主体责任，未认真开展事故隐患排查治理工作，安全教育培训不深不实，日常安全检查流于形式。

2．岳西县长宁织绸有限责任公司法人代表吴金苗，未按规定有效履行安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时发现并消除潜在安全隐患。

（三）事故性质

调查认定，岳西温泉长宁织绸有限责任公司“12·25”一般其他伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及单位的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律、法规，对事故有关责任单位和责任人提出处理建议如下：

（一）对有关责任人员的处理建议

1.吴某（死者）：岳西县长宁织绸有限责任公司准备车间的泡丝工人，安全意识淡薄，违规作业，未能有效辨识潜在的安全风险，安全防范意识不强，对该起事故负直接责任，鉴于因其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2.吴金苗：岳西县长宁织绸有限责任公司法人代表，作为公司安全生产第一责任人，未按规定有效履行安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时发现并消除潜在安全隐患，建议由岳西县长宁织绸有限责任公司根据其内部安全管理规定进行处理。

3.储著好：岳西县长宁织绸有限责任公司安全员，落实安全生产责任不到位，对安全生产工作督促、检查不力，未及时排查出安全隐患，未制止和纠正作业人员违反操作规程的行为，对本次事故负安全生产管理责任，建议由岳西县长宁织绸有限责任公司根据其内部安全管理规定进行处理。

（二）对有关责任单位的处理建议

岳西县长宁织绸有限责任公司：未依法落实安全生产主体责任，未认真开展事故隐患排查治理工作，未能采取有效安全防护措施，安全教育培训不深不实，日常安全检查流于形式。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十九条、第四十四条之规定，对该起事故的发生负主要责任，建议由县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定依法对岳西县长宁织绸有限责任公司处三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

六、事故防范措施建议

针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：

1.岳西县长宁织绸有限责任公司要深刻汲取此次事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，加强薄弱环节的安全管理，建立健全安全管理体系，配齐配强安全管理人员，严格执行各项安全生产规章制度；要加大日常检查力度，扎实开展隐患排查治理；要加强企业从业人员的安全教育培训，提升从业人员安全意识和操作技能，确保生产安全。

2. 温泉镇人民政府应严格落实属地的监管责任，督促辖区企业严格落实安全生产主体责任，加强对辖区企业的安全生产检查力度，加强安全生产教育培训，防止类似事故的发生。