青阳蓉城尚学府项目“9·5”一般车辆伤害事故调查报告

2023年9月5日12:40许，位于青阳县蓉城镇的尚学府项目建筑工地发生1起车辆伤害事故，造成1人死亡。直接经济损失约240万元。

事故发生后，市县领导高度重视，市政府主要领导、分管领导作出批示，县委县政府主要领导、分管领导分别提出明确要求，要求做好善后处置工作，尽快查明事故原因，厘清责任，举一反三，全面排查化解各类风险隐患。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，9月7日，青阳县政府印发了《青阳县人民政府关于同意成立青阳蓉城尚学府项目“9·5”一般车辆伤害事故调查组的批复》（青政秘〔2023〕70号），组长由青阳县县应急管理局主要负责同志担任，成员由青阳县公安局、青阳县人力资源和社会保障局、青阳县住房和城乡建设局、青阳县总工会、青阳县应急管理局等单位有关同志组成，同时邀请青阳县纪委监委派员对事故调查工作进行监督。

事故调查组认真贯彻落实市、县领导批示精神和工作要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、资料调阅、人员问询等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故相关单位及相关人员的责任，提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，青阳蓉城尚学府项目“9·5”一般车辆伤害事故是一起因混凝土泵车操作人员违章操作，导致1名人员死亡的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故项目概况

项目名称：青阳建投·尚学府1＃-14＃楼及地下车库工程；

建设单位：青阳县建投置业有限公司；

施工单位：江苏武进建工集团有限公司、池州市智盛建设投资有限公司联合体；

监理单位：安徽省建科建设监理有限公司；

项目地址：青阳县蓉城镇南部新城天河湾西侧B地块；

总建筑面积：120009.36平方米。

2022年12月2日，青阳建投·尚学府1＃-14＃楼及地下车库工程由青阳县发展和改革委员会以青发改〔2022〕454号批准建设。2023年5月31日，青阳县建投置业有限公司办理了建设工程规划许可证，发证机关为青阳县自然资源和规划局，字号为建字第341723202300026号。2023年8月3日，青阳县建投置业有限公司办理了建筑工程施工许可证，发证机关为青阳县住房和城乡建设局，编号为341723202308030101。2023年8月3日，该工程正式开工建设。

（二）事故相关单位概况

1.青阳县建投置业有限公司。成立于2018年7月9日，统一社会信用代码91341723MA2RW4NM71。注册地位于青阳县经济开发区东河路与乔木路交叉口西北侧1号，法定代表人为汪某民。经营范围包括房地产开发、经营（国家相关产业政策禁止投资的除外）；房地产中介服务（房地产抵押典当除外）；物业管理；自有商业房屋租赁服务；自有住房租赁服务；房屋征收拆迁服务；房屋建筑、市政道路工程建筑、河源治理及防洪设施工程建筑（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.江苏武进建工集团有限公司。联合体牵头单位。成立于1979年12月01日，统一社会信用代码91320412250851529Y。注册地位于江苏省武进高新技术产业开发区湖塘人民东路158号，法定代表人为耿某康。经营范围包括房产开发，房产租赁，对外派遣实施本公司境外工程所需的劳务人员。建筑工程设计与施工，市政建设工程，消防设施工程，古建筑，园林绿化工程施工，建筑装修装饰工程设计与施工，造型艺术设计与施工。工业建设的机械施工，照明，管道，电气，设备安装，钢结构，网架工程，预应力专项工程，地基与基础工程，邮电通信工程施工，商品混凝土销售，起重机械安装。承包境外工业与民用建筑工程及境内国际招标工程，上述境外工程所需的设备、材料出口；建筑机械租赁；集热器、热力保温管、新能源综合利用技术咨询。绿化种植、销售；建筑技术咨询服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。具备建筑施工企业安全生产许可证，具备建筑工程施工总承包壹级资质。

3.池州市智盛建设投资有限公司。联合体成员单位。成立于2009年10月13日，统一社会信用代码91341700695710024N，注册地位于池州市江南产业集中区华山路与延河路交叉口智盛大厦606，法定代表人为张某。经营范围包括房屋建筑、市政公用、公路、电力、机电、通信、水利水电工程施工总承包及设计、监理、勘察设计服务；钢结构、土石方、环保、防水防腐保温、金属门窗、城市及道路照明、园林古建筑、机电设备安装、起重设备安装、模板脚手架、桥梁工程、隧道工程、机场场道工程、河湖整治工程、地基与基础、公路路面、公路路基、公路交通工程专业承包；建筑装饰装修、消防设施、建筑幕墙工程设计与施工；园林绿化工程施工及养护服务；绿化苗木种植与购销；工程技术咨询服务、工程总承包服务及其他工程项目管理服务；建筑劳务分包服务。具备建筑施工企业安全生产许可证，具备建筑工程施工总承包壹级资质。

4.安徽省建科建设监理有限公司。成立于2000年09月20日，统一社会信用代码91340000723314521C，注册地位于安徽省合肥市蜀山区山湖路567号，法定代表人为陈某亮。经营范围包括许可项目：建设工程监理；公路工程监理；水利工程建设监理；单建式人防工程监理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。一般项目：工程管理服务；工程造价咨询业务（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。具备工程监理综合资质。

5.安徽柘鑫建设集团有限公司。劳务分包单位。成立于2012年3月21日，统一社会信用代码913417235926631494，注册地位于安徽省合肥市蜀山区渡仙桥路379号研发楼A座，法定代表人刘某兵。经营范围包括许可项目：建设工程施工；建设工程监理；施工专业作业；住宅室内装饰装修；建设工程设计；水利工程质量检测；水利工程建设监理；发电业务、输电业务、供（配）电业务；公路工程监理；水运工程监理；建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程管理服务；市政设施管理；园林绿化工程施工；土石方工程施工；金属门窗工程施工；对外承包工程；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；合成材料销售；建筑砌块销售；建筑防水卷材产品销售；建筑用钢筋产品销售；金属材料销售；非金属矿及制品销售；防腐材料销售；保温材料销售；城市绿化管理；土地整治服务；建筑工程机械与设备租赁；机械设备租赁；物业服务评估；物业管理（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。具备施工劳务资质。

6.青阳县宏港建材有限公司。混凝土泵送作业单位。成立于2018年9月12日，统一社会信用代码91341723MA2T2FN80N，注册地位于安徽省池州市青阳县经济开发区竹阳路与沙济路交叉口，法定代表人为王某强。经营范围包括商品混凝土（预拌砂浆除外）、粘土砖瓦及建筑砌块生产、制造、销售（国家相关产业（投资）政策禁止的除外）、矿产品及矿物制品加工、销售（不含危险化学品）、建设用卵石、碎石及机制砂加工、销售、非金属废料和碎屑加工处理、河湖整治工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

青阳县建投置业有限公司、青阳县宏港建材有限公司均为青阳县建设投资集团有限公司（青阳县属国有企业）下属全资子公司。

（三）相关合同情况

1.工程监理合同

2023年3月9日，青阳县建投置业有限公司对该工程监理项目公开挂网招标。2023年4月10日，安徽省建科建设监理有限公司中标为监理单位。2023年5月5日，青阳县建投置业有限公司与安徽省建科建设监理有限公司签订工程监理合同。

2.工程总承包合同

2023年5月12日，青阳县建投置业有限公司对该工程公开挂网招标。2023年6月8日，江苏武进建工集团有限公司、池州市智盛建设投资有限公司联合体中标为该工程施工总承包单位。2023年6月18日，青阳县建投置业有限公司与江苏武进建工集团有限公司、池州市智盛建设投资有限公司联合体签订工程总承包合同。

3.劳务分包合同

2023年8月28日，池州市智盛建设投资有限公司青阳分公司与安徽柘鑫建设集团有限公司签订劳务分包合同。分包内容为：建投尚学府1-8#、12-14#、门楼、配电房B及相应部位的地下室劳务分包作业。

4.作业人员合同

2023年8月8日，安徽柘鑫建设集团有限公司与汪某喜签订劳务合同，并安排汪某喜在建投尚学府项目作业。

（四）相关单位安全管理情况

1.江苏武进建工集团有限公司、池州市智盛建设投资有限公司。设立青阳建投·尚学府1＃-14＃楼及地下车库工程项目部，项目经理吴某中（武进建工），项目副经理杜某清（智盛建设）。项目部设有安全部，配备安全主管1名，安全员3名。建立了安全生产责任制、安全操作规程、安全生产培训制度、生产安全事故应急预案等安全生产规章制度。

2.青阳县宏港建材有限公司。该公司设有安全环保部，配备分管领导1名，安全员1名。建立了安全生产培训制度、安全生产隐患排查制度、混凝土泵车安全操作规程、生产安全事故应急预案等安全生产规章制度。

（五）事故发生经过

9月4日11时56分，夏某润（池州市智盛建设投资有限公司7#楼施工员）通过微信与青阳县宏港建材有限公司调度员施某椿对接7#楼底板后浇带混凝土浇筑作业的时间、方量、混凝土等级等内容。

9月5日10时许，郑某（青阳县宏港建材有限公司泵车操作员）驾驶混凝土泵车皖R47***到达尚学府项目7＃楼施工现场，施某椿（青阳县宏港建材有限公司调度员）也同时到达现场。

10时30分许，夏某润、邵某（池州市智盛建设投资有限公司安全员）、王某平（安徽省建科建设监理有限公司总监代表）、袁某龙（安徽省建科建设监理有限公司专业监理工程师）、张某（安徽省建科建设监理有限公司专业监理工程师）对泵车安全情况进行了检查，邵某、张某签发了泵车安全验收单。随后邵某离开现场，郑某展开泵车四条支腿，左前支腿和右前支腿及右后支腿用的均是枕木，左后支腿用的是钢板，开始混凝土泵送作业。郑某负责遥控操作泵车，朱某宝（浇筑点布料人员）负责振动泵打泵，汪某喜（浇筑点布料人员）负责手持末端软管布料作业。

11时10分许，张某离开现场。

11时40分许，张某返回现场，王某平、袁某龙离开现场。

12时40分许，泵车臂架伸展到东向约43.8米时，泵车突然向左前方侧倾，末端软管打中汪某喜腹部，汪某喜躺倒在地，此时泵车臂架再次压在汪某喜腹部。郑某遥控操作泵车将臂架抬起，朱某宝将汪某喜从臂架下背至施工单位现场车辆皖R46***上，由施工单位送往青阳县人民医院救治。

21时12分，青阳县人民医院确认汪某喜死亡。

（六）事故现场情况

调查组经现场勘查，并结合事发时现场救援人员描述等信息综合分析：事故现场位于尚学府项目7＃施工现场，正在进行混凝土泵送作业。事发时，泵车距离浇筑点直线距离约43.8米，左前泵腿下方未按安全操作规程安装橡胶垫，除方木外未见铺设其它支撑物，方木被泵腿压碎。

 

 

 

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成汪某喜1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，直接经济损失约为240万元。

死者：汪某喜，男，63岁，身份证号码：340224********1215，家庭住址：安徽省青阳县杨田镇*********。

（八）事故发生时天气情况 

据青阳县气象局监测资料，9月5日12时至13时之间，蓉城镇天气小雨，最低气温27.8℃，最高气温30.8℃，极大风速7.4m/s。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报情况

21时12分，青阳县人民医院确认汪某喜死亡。

青阳县应急管理局初步收集事故相关信息后，向池州市应急管理局和青阳县委、县政府报告。

（二）事故现场应急处置情况

1.企业救援情况。9月5日12时55分许，现场施工人员未等救护车到达，即将汪某喜送往青阳县人民医院救治。

2.政府及相关部门应急处置情况。事故接报后，青阳县住房和城乡建设局、青阳县建筑工程质量安全服务站负责同志立即赶往事故现场，指导事故应急处置工作。

（三）医疗救治和善后情况

送达青阳县人民医院后，相关医务人员对汪某喜进行检查，各项指标均较为正常。16时50分许，汪某喜伤情恶化，青阳县人民医院立即组织专家会诊，全力抢救。21时12分，青阳县人民医院确认汪某喜经抢救无效死亡。9月6日，事故单位与死者家属达成善后赔付协议。

（四）事故应急处置评估

事故调查组对事故应急处置评估认为：事故接报后，青阳县政府有关部门负责同志立即赶赴事故现场，迅速了解事故情况，全面分析研判可能发生的各类危害，科学做好应急处置工作，应急响应及时、组织指挥有效、善后处理平稳有序。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：现场泵车操作员未按《建筑施工机械与设备混凝土泵和泵车安全使用规程》（GB/T 39757—2021），在安置泵车支腿时未按照制造商的使用说明书和作业安全方案，在支腿的底座下垫上有足够强度和尺寸的扩展垫板以减小接地比压，导致泵车向左前方侧倾。

（二）间接原因分析

1.青阳县宏港建材有限公司。①未按规定严格落实员工安全生产教育培训；②未开展日常安全检查，未及时发现并消除施工现场安全隐患，未制止和纠正违反操作规程的行为。

2.江苏武进建工集团有限公司、池州市智盛建设投资有限公司。未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

3.安徽省建科建设监理有限公司。专业监理工程师在泵车安全验收检查中走过场，未及时发现并消除施工现场安全隐患，未制止和纠正违反操作规程的行为。

4.青阳县建设投资集团有限公司。作为青阳县宏港建材有限公司的母公司，未有效履行领导和管理责任，对全资子公司安全管理失管失察。

5.青阳县住房和城乡建设局。作为建筑行业主管部门，对施工单位、监理单位、劳务分包单位、作业人员各方责任压实不到位。

6.蓉城镇人民政府。未有效履行属地政府安全生产管理责任，对辖区内在建建筑工程检查不到位。

四、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）青阳县住房和城乡建设局。由青阳县政府分管负责同志对青阳县住房和城乡建设局主要负责同志进行约谈，责成青阳县住房和城乡建设局向青阳县政府作出书面深刻检查。

（二）青阳县建设投资集团有限公司。责成青阳县建设投资集团有限公司向青阳县政府作出书面深刻检查。

（三）青阳县宏港建材有限公司。未严格落实生产经营单位安全生产主体责任：①未按规定落实员工安全生产教育培训；②未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；③未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议由青阳县应急管理局给予罚款的行政处罚。

（四）江苏武进建工集团有限公司。未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条之规定，建议由青阳县应急管理局给予罚款的行政处罚。

（五）池州市智盛建设投资有限公司。未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条之规定，建议由青阳县应急管理局给予罚款的行政处罚。

（六）郑某。青阳县宏港建材有限公司泵车操作员。未按《建筑施工机械与设备混凝土泵和泵车安全使用规程》（GB/T 39757—2021），在安置泵车支腿时未按照制造商的使用说明书和作业安全方案，在支腿的底座下垫上有足够强度和尺寸的扩展垫板以减小接地比压，导致泵车向左前方侧倾，对事故发生负直接责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议由青阳县应急管理局给予罚款的行政处罚。

（七）吴某中。青阳建投·尚学府1＃-14＃楼及地下车库工程项目部项目经理，落实安全生产职责不到位，未督促检查并及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由青阳县应急管理局给予罚款的行政处罚。

（八）邵某。池州市智盛建设投资有限公司青阳建投·尚学府1＃-14＃楼及地下车库工程项目部安全员。未落实安全生产管理职责，泵车安全验收检查走过场，未及时发现并消除事故隐患，未制止和纠正违反操作规程。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由青阳县住房和城乡建设局暂停其与安全生产有关的资格，并给予罚款的行政处罚。

（九）张某。安徽省建科建设监理有限公司专业监理工程师。未落实监理单位安全监理责任，泵车安全验收检查走过场，未及时发现并消除事故隐患，未制止和纠正违反操作规程。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由青阳县住房和城乡建设局暂停其与安全生产有关的资格，并给予罚款的行政处罚。

（十）王某强。青阳县宏港建材有限公司主要负责人，未有效落实员工安全生产教育培训，未督促检查并及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负领导责任。建议由青阳县建设投资集团有限公司党委予以处理。

（十一）张某。青阳县住房和城乡建设局党组成员、副局长，分管安全生产、建筑业监管等工作。未有效压实企业的安全生产主体责任，建议由县安委办对其进行约谈。

五、事故整改和防范措施

（一）青阳县宏港建材有限公司。要深刻汲取事故教训，认真落实安全教育培训制度，教育督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。要加强现场安全管理，常态化开展安全生产隐患排查治理，及时发现并消除事故隐患。

（二）江苏武进建工集团有限公司、池州市智盛建设投资有限公司。要深刻汲取事故教训，严格落实全员安全生产责任制，认真落实包括外包、外委单位在内的全员安全教育培训，做好安全技术交底，教育督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。要加强现场安全管理，常态化开展安全生产隐患排查治理，及时发现并消除事故隐患。

（三）安徽省建科建设监理有限公司。要深刻汲取事故教训，进一步加强项目监理部管理，严格验收审批标准，加大巡查工作力度，及时发现和制止从业人员的违规作业行为，对存在的生产安全事故隐患依法督促施工企业整改到位，坚决把事故隐患消除在萌芽状态。

（四）青阳县建设投资集团有限公司。要深刻吸取本次事故教训，切实履行好对子公司的领导和管理职责，督促指导子公司完善安全生产组织架构，建立健全并落实安全生产管理制度和岗位安全作业规程，加强对生产经营活动的安全风险防控，确保安全生产。

（五）青阳县住房和城乡建设局。要深刻汲取事故教训，始终坚持安全第一、预防为主，牢固树立安全发展理念，紧盯车辆设备、深基坑、脚手架、塔吊等重点部位，高处作业、混凝土泵送作业、临边作业、动火作业、有限空间作业等危险环节，加强施工现场风险辨识和防范，压紧压实建设单位、施工单位、监理单位、劳务分包单位等各方责任，坚决遏制建筑施工领域生产安全事故发生。

（六）蓉城镇人民政府。要深刻汲取事故教训，坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，将建筑施工领域纳入安全生产工作重要内容，切实做到知责明责履责尽责，杜绝死角盲区。要坚持最高标准、最严要求，常态化组织安全生产风险隐患大排查大整治，有效防范化解重大安全风险。要充实基层安全生产管理力量，提升发现问题、解决问题的强烈意愿和能力水平，补齐安全生产工作短板。