青阳陵阳安徽品鑫石业有限公司综合楼“8.5”一般高处坠落事故调查报告

2023年8月5日16:40许，安徽品鑫石业有限公司综合楼建筑工地发生1起高处坠落事故，造成1人死亡。直接经济损失约220万元。

事故发生后，市县领导高度重视，市政府主要领导作出批示，县委县政府主要领导、分管领导及市应急管理局主要领导分别提出明确要求，要做好善后处置工作，尽快查明事故原因，厘清责任，举一反三，全面排查化解各类风险隐患。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，8月6日，县政府印发了《青阳县人民政府关于同意成立安徽品鑫石业有限公司综合楼建筑工地“8.5”一般高处坠落事故调查组的批复》（青政秘〔2023〕62号），组长由县应急管理局主要负责同志担任，成员由县公安局、县人力资源和社会保障局、县住房和城乡建设局、县总工会、县应急管理局等单位有关同志组成，同时邀请县纪委监委派员全程监督。

事故调查组认真贯彻落实市、县领导批示精神和工作要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、资料调阅、人员问询等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故相关单位及相关人员的责任，查清了属地政府在安全监管方面存在的问题，提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，青阳陵阳安徽品鑫石业有限公司综合楼“8.5”一般高处坠落事故是一起因建设单位未经批准擅自施工建设，施工单位不具备建筑施工相关资质，现场安全管理混乱，作业人员高处作业未按要求佩戴安全防护用品导致1名人员死亡的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

1.安徽品鑫石业有限公司。工程建设单位，成立于2014年1月21日，类型为有限责任公司（自然人独资），营业期限为长期，统一社会信用代码91341723MA2N8UPU1X。公司住所位于青阳县陵阳镇工业集中区，法定代表人宋*发，注册资本2000万元。经营范围为人造石材制造、销售、非金属矿加工及销售，非金属矿废料和碎屑加工及销售：矿产品、水性涂料、板材、塑料制品、橡胶制品销售，新材料研究与试验发展，仓储服务（以上经营范围国家禁止投资和化学危险品除外）；装饰装修工程设计及施工；信息技术咨询服务；自营和代理各类商品和技术的进出口业务（国家限定经营或禁止进出商品和技术除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.青阳县陵阳镇正发工程服务队。工程施工单位，成立于2021年11月8日，类型为个体工商户，组成形式为个人经营，统一社会信用代码92341723MA8NCX5C8D。公司住所位于青阳县陵阳镇九华南路15号，经营者王*霞，实际负责人陈*发（王*霞配偶），注册资本2000万元。经营范围为一般项目：园林绿化工程施工；土石方工程施工；城市绿化管理；建筑物清洁服务；污水处理及其再生利用；水污染治理；水环境污染防治服务；劳务服务（不含劳务派遣）；建筑工程机械与设备租赁；建筑材料销售（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。无建筑施工相关资质，无建筑施工企业安全生产许可证。

2021年10月22日，安徽品鑫石业有限公司办理了建筑工程规划许可证（发证机关为青阳县自然资源和规划局，字号为建字第341723202100052号），综合楼开工时已过期。未办理建筑工程施工许可证，未委托符合资质的监理单位监理。安徽品鑫石业有限公司与青阳县陵阳镇正发工程服务队签订了《建房承包合同》，签订日期未填写。合同约定，青阳县陵阳镇正发工程服务队以包工包料形式承包安徽品鑫石业有限公司综合楼建筑工程，总建筑面积约640平方米（共2层），总价120万元人民币。2023年6月23日，安徽品鑫石业有限公司综合楼工程擅自开工新建。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.安徽品鑫石业有限公司。该公司配备了安全管理人员，制定了安全生产相关管理制度但未严格落实，未将综合楼工程纳入安全管理范围，未对综合楼施工现场和有关人员进行安全管理。

2.青阳县陵阳镇正发工程服务队。无安全管理机构和专职安全管理人员，无员工安全生产教育培训、事故应急预案、应急救援演练、日常安全检查等安全管理记录。

（三）事故发生经过

2023年8月5日16时许，宁*玉带着白色PVC排水管来到安徽品鑫石业有限公司综合楼建筑工地，准备进行水管预埋作业。宁*玉将水管切割成3段，并在楼顶模板上打了3个洞后，就和吴*军（杂工）、路*华（木工）以及其他工人一起在二楼避暑休息。

16时30分许，宁*玉休息完毕，独自一人去楼顶预埋水管。

16时40分许，吴*军从二楼去一楼拿材料顺便喝水时，发现宁*玉躺在脚手架边的地面上，口鼻流血。吴*军立即呼喊路*华，拨打120急救电话，并电话告知陈*发工地发生事故。

16时55分许，青阳博爱医院120救护车到达现场，从高速公路将宁*玉送往青阳县人民医院救治。

17时36分，青阳县人民医院确认宁*玉死亡。

（四）事故现场情况

调查组经现场勘查，并结合事发时现场救援人员描述等信息综合分析：事故现场位于安徽品鑫石业有限公司综合楼建筑工地，已搭设脚手架，未悬挂安全网。二层楼顶高约6米，宁*玉从白色管道附近跌落地面，现场未见安全帽、安全绳等防护用品。

事故现场图（8月6日下午3时摄）

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成宁*玉1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，直接经济损失约为220万元。

（六）事故发生时天气情况 

据县气象局监测资料，8月5日16时至17时之间，陵阳镇天气晴，最低气温35.3℃，最高气温36.4℃，极大风速3.2m/s。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报情况

8月5日16时40分许，吴*军向青阳县陵阳镇正发工程服务队实际负责人陈*发报告事故。19时30分许，陈*发向陵阳镇派出所报案，未按《生产安全事故报告和调查处理条例》要求，在事故发生后1小时内向县应急管理局、县住房和城乡建设局报告，属于事故迟报。

（二）事故现场应急处置情况

1.企业救援情况。事故发生后，现场工人吴*军立即拨打120急救电话。

2.政府及相关部门应急处置情况。8月5日20时08分，县应急管理局主要负责人接陵阳镇主要负责人电话报告后，立即向县委县政府主要领导、分管领导及市应急管理局主要领导报告。县委县政府主要领导、分管领导及市应急管理局主要领导高度重视，分别提出明确要求，要做好善后处置工作。县应急管理局主要负责人立即和分管负责同志会同陵阳镇党委政府主要负责同志、分管负责同志赶赴现场，开展处置善后维稳工作。县建筑工程质量安全服务站负责同志也于接报后赶赴现场。

（三）医疗救治和善后情况

青阳博爱医院救护车于8月5日16时55分许到达事故现场，从高速公路将宁*玉转往青阳县人民医院抢救。17时36分青阳县人民医院确认宁*玉死亡。8月8日事故单位与死者家属达成协议并完成赔付。

（四）事故应急处置评估

事故调查组对事故应急处置评估认为：事故接报后，县政府有关部门和属地政府负责同志立即赶赴事故现场，迅速了解事故情况，全面分析研判可能发生的各类危害，科学做好应急处置工作，应急响应及时、组织指挥有效、善后处理平稳有序。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：青阳县陵阳镇正发工程服务队施工现场管理混乱，脚手架搭设不规范，临边防护不到位，未按要求设置防护网。

（二）间接原因分析

1.宁*玉。安全意识淡薄，从事高处作业时未按要求佩戴安全绳等防护用品。

2.安徽品鑫石业有限公司。①在未经县自然资源和规划局规划许可情况下擅自动工新建综合楼，且开工前未按规定向县住房和城乡建设局申请领取建筑工程施工许可证；②委托无资质个体工商户施工，未委托具有相应资质条件的工程监理单位监理；③未将综合楼工程纳入本单位安全管理范围，未对综合楼施工现场和有关人员进行安全管理。

3.青阳县陵阳镇正发工程服务队。①无建筑施工相关资质，无建筑施工企业安全生产许可证，违法承揽工程。②未制定全员安全生产责任制；③未依法配备安全管理机构和安全管理人员；④未按规定落实员工安全生产教育培训；⑤未制定事故应急预案、开展应急救援演练。⑥未开展日常安全检查，未及时发现并消除施工现场安全隐患。⑦未按规定向作业人员提供必需的安全防护用品并督促正确佩戴。

4.陵阳镇人民政府。①履行建筑施工领域安全生产属地管理责任不到位，对本辖区在建建筑工程开展日常巡查检查不深入，未及时发现并消除安全隐患；②安全生产沟通协调机制不完善，镇安监站与镇村镇建设服务所等负有安全生产管理责任的站所之间信息沟通不顺畅。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

宁*玉（身份证号:340224********2215），男，汉族，60岁，安徽省青阳县人，水电工。安全意识淡薄，思想麻痹大意，不具备高处作业的基本安全生产知识和操作技能，高处作业时未按要求佩戴安全绳等防护用品，对事故发生负有直接责任。因其已死亡，免予追究责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员

陈*发，青阳县陵阳镇正发工程服务队实际负责人。未落实生产经营单位主要负责人安全生产职责：①未制定全员安全生产责任制；②未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；③未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；④未保证本单位安全生产投入的有效实施；⑤未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；⑥未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；⑦未及时报告生产安全事故，对事故发生负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项至第七项等有关安全管理的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条、《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款、《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条第一款之规定，建议移送司法机关依法调查处理。

（三）对有关公职人员的处理建议

1.李*松，陵阳镇村镇建设服务所所长。履行建筑施工领域安全生产管理职责不到位，对本辖区在建建筑工地开展日常巡查检查不深入，安全隐患发现不及时、整治不彻底，对事故发生负有一定责任，建议由陵阳镇党委政府予以处理。

2.朱*志，陵阳镇党委副书记，分管项目建设、土地、规划、村镇建设等工作。对分管行业（领域）安全生产专项整治、查处违法违规生产经营行为等工作督促不到位，对事故发生负有领导责任，建议由县安委办对朱*志进行约谈。

（四）对事故有关责任人和责任单位的行政处罚建议

1.宋*发，安徽品鑫石业有限公司法人。未落实生产经营单位主要负责人安全生产职责：①未取得规划许可、施工许可的情况下擅自动工；②将综合楼建筑工程发包给不具备安全生产条件和相应资质的单位，未委托具有相应资质条件的工程监理单位监理；③未对承包单位安全生产工作统一协调、管理，未督促施工单位及时消除施工现场安全隐患，对事故发生负有一定责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由县应急管理局给予罚款的行政处罚。

2.安徽品鑫石业有限公司。未落实生产经营单位安全生产主体责任：①在未取得规划许可、施工许可的情况下擅自动工；②将综合楼建筑工程发包给不具备安全生产条件和相应资质的单位，未委托具有相应资质条件的工程监理单位监理；③未对承包单位安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未及时发现并消除施工现场安全隐患，对事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、四十九条第一款、第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议由县应急管理局给予罚款的行政处罚。

3.青阳县陵阳镇正发工程服务队。未落实生产经营单位安全生产主体责任：①无建筑施工安全生产许可证，无建筑施工相关资质，违法承揽工程；②未依法配备安全管理机构和专职安全管理人员；③未按规定落实员工安全生产教育培训；④未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；⑤未按规定向作业人员提供必需的安全防护用品并督促正确佩戴，对事故发生负有一定责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条，第二十四条，第二十八条第一款、第四款，第四十一条第一款、第二款，第四十五条之规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议由县应急管理局给予罚款的行政处罚。

（五）其他处理建议

1.责成陵阳镇人民政府向县人民政府作出书面深刻检查。

    2.责成陵阳镇村镇建设服务所、陵阳镇安监站向陵阳镇人民政府作出书面深刻检查。

五、事故主要教训

（一）事故单位违法违规行为突出。涉事2家生产经营单位均未按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求开展建筑施工活动，安全生产意识淡薄，安全手续、施工资质缺失，作业现场管理混乱，违法违规问题较为突出。

（二）安全管理责任没有落实到位。陵阳镇人民政府对辖区内建筑工程安全风险认识不足，相关站所安全生产工作履职不到位，对擅自动工、无资质施工等违法违规行为整治不彻底。镇安委会运行机制不顺畅，各成员单位工作合力未有效形成。

（三）安全生产基础仍然薄弱。建筑工程点多面广，员工流动性强，文化素质普遍不高，且安全培训、交底落实不到位，员工安全意识不强、安全操作水平不高、应急救援处置能力较低等问题依然存在。部分建设单位或出于侥幸心理，或是对法定程序缺乏基本了解，将工程“一包了之”，安全责任存在漏洞。

六、事故整改和防范措施

（一）安徽品鑫石业有限公司。要深刻汲取事故教训，严格落实全员安全生产责任制，强化作业人员安全教育培训，加强现场安全管理，切实消除事故隐患。要依法依规办理各项建筑工程许可手续，委托具有相应资质条件的施工单位和监理单位开展建筑活动。对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改。

（二）青阳县陵阳镇正发工程服务队。要深刻汲取事故教训，依法依规进行相关经营活动，建立并落实全员安全生产责任制等有关制度，设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，加强现场安全管理。对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

（三）陵阳镇村镇建设服务所。要深刻汲取事故教训，按照“三管三必须”要求，建立并落实日常巡查检查制度，对辖区内房屋市政工程在建项目开展摸排起底，动态完善工程项目、问题隐患“两个清单”，强化高处临边作业、动火作业等重点环节安全管控。要重点整治违法发承包、违反基本建设程序等行为，对不按规定办理相关手续的，要立即责令其停止施工，并及时将相关线索移交行业主管部门依法查处。

（四）陵阳镇安监站。要充分发挥镇安委会办公室综合协调作用，将建筑施工安全管理作为安全生产工作重要内容，和全局工作统筹谋划、一体推进。要加强与有关站所间的沟通协作，灵活运用交办、约谈、考核等形式，指导督促有关站所对本行业领域安全管理履职尽责，形成工作合力。

（五）陵阳镇人民政府。要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述重要指示批示精神，始终坚持安全第一、预防为主，牢固树立安全发展理念，坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。要细化制定并严格落实领导干部安全生产任务清单，切实做到知责明责履责尽责，杜绝死角盲区。要坚持最高标准、最严要求，以铁的手腕、铁的措施，常态化组织安全生产风险隐患大排查大整治，有效防范化解重大安全风险。要充实基层安全生产管理力量，提升发现问题、解决问题的强烈意愿和能力水平，补齐安全生产工作短板。