铜陵中隆嘉吉环保科技有限公司“4.15”

机械伤害事故调查报告

2026年4月15日18时许，铜陵中隆嘉吉环保科技有限公司（以下简称“中隆嘉吉”）的陶瓷脱水车间发生了一起机械伤害事故，致1人死亡，直接经济损失160万元（不含事故罚款）。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等相关法律法规，区政府成立了由区应急局、区科工局、区公安分局、区总工会组成的铜陵中隆嘉吉环保科技有限公司“4.15”机械伤害事故调查组（以下简称“调查组”），邀请区监察委员会参与事故调查工作，另聘请2名安全生产专家参与事故调查。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露的突出问题与教训，提出了防范措施与建议。

经调查认定：中隆嘉吉“4·15”机械伤害事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位，设备本质安全水平低，现场作业人员安全意识淡薄、违规着装，现场安全管理缺失而导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

铜陵中隆嘉吉环保科技有限公司，法定代表人为王某儒，统一社会信用代码91340711MA2WKQ7N27，公司类型为有限责任公司，公司座落在铜陵市郊区大通镇大院村，公司涉及有色金属矿的开采，选炼及周边五省三市贸易，主要经营金、银、铜、硫、铝、锌等有色金属的精矿生产和销售。目前员工总数约100人，其中各类专业技术人员约占员工总数的55%，公司目前占地约100余亩，设备主要有破碎机、球磨机、分级机、浮选槽、过滤机等选矿设备。公司下设财务部、生产部、安环部、采购部、销售部、质检部。注册资本500万元人民币。实际投入固定资产约5000万元人民币，公司主要从事金属与非金属矿的洗选加工，资质体系覆盖了洗选加工的关键环节，生产工艺涉及铅锌矿、铜矿等金属矿洗选符合非煤矿山安全生产规范；尾矿库安全管理通过省级应急管理部门、铜陵市安监局验收审核，固定污染源排污符合相关规定标准【登记编号：91340700686878079X001X】。

（二）事发现场情况

通过调取事故现场监控视频，事故发生地点位于中隆嘉吉公司尾矿脱水车间。该车间有2台位号为1#、2#陶瓷过滤机，主要用于公司尾矿浆液脱水处理，以达到便于存储、运输和减少水污染的目的。事发设备为1#陶瓷过滤机，事发时操作工佘某龙正在对1#过滤机矿浆进行冲水稀释作业。

经查勘现场，发现陶瓷过滤机现场留存有事故人员血迹。传动轴未设置防护罩，传动轴连接件有凸出的焊接部件（三角铁件），事故现场基本缺少相应的安全警示标志。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2026年4月15日16时许，尾矿脱水岗位小夜班过滤脱水工佘某龙、马某红正常接班。接班后佘某龙看管1#陶瓷过滤机，马某红去清洗陶瓷过滤机滤芯。17时50分，佘某龙身穿私自携带的迷彩长大褂，站在1#陶瓷过滤机作业平台用水冲过滤机稀释矿浆。18时05分，佘某龙在弯腰用水管冲水稀释矿浆时，身穿的长大褂下摆不慎被卷入旋转传动轴（15转/分）上凸出的焊接部件（三角铁件）。在尝试扯拽且多次拉拽无效后，佘某龙身体不幸被拉扯、绞缠卷入至1#陶瓷过滤机传动轴部位。18时28分，马某红发现1#陶瓷过滤机向下流水，以为水管破裂，拨打佘某龙电话，无人接听。18时33分，马某红拨打脱水车间负责人佘来平电话，佘某平接到电话后立即赶到陶瓷脱水车间，到车间后发现佘某龙卡在传动轴下，佘某平急忙切断电源，关停机器，并立即拨打包某强（生产厂长）、夏某（总经理）等人电话。18时40分，夏某拨打王某财（值班管理人员）电话，王某财接到电话后立即赶到现场，于18时40分拨打120急救电话，19时09分拨打110报警电话，同时告知现场情况，需要紧急救援。救援人员赶到后立即展开救援，21时10分左右，佘某龙被解救出来，随即送往铜陵市人民医院，后经抢救无效后死亡。

（二）应急处置情况

18时28分，马某红发现1#陶瓷过滤机向下流水，立即拨打佘某龙电话，无人接听。18时33分，马某红拨打脱水车间负责人佘某平电话，佘接到电话后立即赶到陶瓷脱水车间，到场发现佘某龙卡在传动轴下，急忙切断电源、关停机器，并立即拨打包某强、夏某等人电话。18时40分，夏某拨打王某财电话，王某财接到电话后立即赶到现场，于18时40分拨打120急救电话，19时09分拨打110报警电话，同时告知现场情况，需要紧急救援。救援人员赶到后立即展开救援，21时10分左右，佘某龙被解救出来，随即送往铜陵市人民医院，后经抢救无效后死亡。郊区应急局在接到大通镇报告后，郊区应急局负责人及工作人员赶到现场，组织事故救援和善后处置工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

    死者，佘某龙，男，65岁,安徽省铜陵市郊区大院村人，公民身份证号码：34072119611005XXXX，铜陵中隆嘉吉环保科技有限公司员工。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约 160万元。

四、事故原因和性质认定

（一）直接原因

经现场仔细查勘，结合监控视频及铜陵市公安局司法鉴定中心2026年4月16日出具的尸检报告，分析认为佘某龙在弯腰进行陶瓷过滤机矿浆稀释作业时，身着的长大褂（工作服外罩）下摆不慎卷入陶瓷过滤机传动轴上凸出的焊接部件（三角铁件）。在扯拽衣服过程中，佘某龙身体失去平衡被拖拽跌倒，趴在传动轴上，造成上肢肩关节处被传动轴绞断，身体受到拉扯、绞缠、挤压，导致死亡事故的发生，是这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.企业安全生产主体责任落实缺位：一是本质安全缺失，中隆嘉吉公司对生产设备的安全防护设施投入严重不足。事发陶瓷过滤机传动部位长期无防护罩；违规在旋转部件上焊接凸出物，且未进行风险评估和隐患整改，违反了《安徽省防范工贸行业机械伤害、高处坠落和物体打击事故三十条硬措施》中关于“转动设备的外露部位应设置牢固的防护罩”的规定。二是现场管理混乱，公司安全责任制不健全，对员工长期违规穿戴劳动防护用品（穿长大褂作业）的行为视而不见，疏于管理，查处不到位。三是双重预防机制不健全，公司未辨识出陶瓷过滤机传动轴加焊三角铁件带来的卷入风险，隐患排查治理工作走过场，导致重大隐患长期存在。

2.安全教育培训与应急管理流于形式：一是公司对员工的安全培训缺乏针对性，未让员工充分认识到旋转设备的危险性及违规着装的严重后果。二是公司虽制定了机械伤害事故专项应急预案和演练计划，但一直未开展实际演练，导致员工缺乏必要的应急处置和自救能力。

五、责任认定及处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

佘某龙，中隆嘉吉员工，安全意识淡薄，未按规定穿戴工作服，身穿私自携带的迷彩长大褂，导致衣服被卷入陶瓷过滤机，扯拽且多次拉拽无效后不幸被拉扯、绞缠致死，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究。

（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议

1.铜陵中隆嘉吉环保科技有限公司，安全生产主体责任落实不到位，安全管理不严不实，安全生产检查不到位，应急演练不落实，安全生产风险辨识和隐患排查不力，对员工安全培训教育落实不到位，对员工违规着装行为管理缺失，对本起事故负有主体责任。《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由铜陵市郊区应急管理局对其进行处罚。   

2.夏某，中隆嘉吉总经理。未依法正确履行生产经营单位主要负责人安全管理职责，未建立健全全员安全生产责任制，未组织制定并实施生产安全事故应急救援预案，未及时消除生产安全事故隐患，组织开展员工安全教育培训不到位，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由铜陵市郊区应急管理局依法给予行政处罚。

3.王某财，中隆嘉吉公司安环科长。未依法正确履行岗位安全管理职责，落实本单位的安全生产规章制度和操作规程不力，开展员工安全教育培训和技术交底不到位，未及时发现并消除在作业过程中存在的生产安全事故隐患，对公司安全生产工作管理不到位，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由铜陵市郊区应急管理局依法给予行政处罚。

4.佘某平，中隆嘉吉公司脱水车间负责人。未依法正确履行现场安全管理职责，对车间内设备存在的防护缺陷和员工违规着装行为未及时制止和纠正，隐患排查治理不到位。对事故发生负有现场管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由铜陵市郊区应急管理局依法给予行政处罚。

六、主要教训

本起事故充分暴露出企业安全生产管理存在多处严重漏洞，教训极为深刻。一是人员安全管控不到位，员工安全意识淡薄，存在违章操作行为，未严格遵守机械设备操作规程，作业过程风险辨识不足，习惯性违章问题突出。二是设备安全防护存在缺陷，机械设备传动、挤压等危险部位防护设施不完善，报警、联锁、急停等安全装置维护不到位，本质安全水平偏低。三是安全教育培训流于形式，岗前培训、日常交底针对性不足，未有效提升员工避险能力。四是隐患排查治理不彻底，企业对机械设备风险排查不严，未及时整改设备防护缺失、作业流程不规范等隐患。五是现场安全管理松散，作业监护、现场管控措施落实不到位，对违规作业制止管控不力。企业需压实主体责任，强化设备技改维保，严控违章作业，常态化开展专项培训，健全隐患闭环整改机制，严防同类机械伤害事故再次发生。

七、事故防范和整改措施

中隆嘉吉要深刻汲取“4.15”一般机械伤害事故教训，统筹发展和安全，依法履行安全生产主体责任，层层压实安全监管责任，不断改善安全生产条件，提高安全生产水平，并采取以下防范措施进行整改：

（一）强化设备本质安全管控。要重新开展一次全面的风险辨识，对全厂机械设备开展全覆盖排查，补齐、加固机械设备防护罩、防护栏等安全防护装置，校验急停、联锁、警示装置。对老旧、破损、存在缺陷设备实行停机检修，建立设备维保台账，严格落实日常巡检，消除设备硬件安全隐患。

（二）严格人员安全教育管理。组织全体员工开展机械操作安全专项警示教育，重点培训操作规程、危险辨识、避险自救知识，对特种作业、机械岗位人员严格持证上岗。严查违章操作、冒险作业，杜绝习惯性违章行为。

（三）压实现场安全管控责任。完善作业现场安全管理制度，明确岗位安全职责，加强生产现场巡查监管。落实危险作业专人监护制度，健全隐患排查闭环治理机制，严格落实风险分级管控，严防同类机械伤害事故重复发生。

（四）强化应急演练实效。针对机械伤害等易发事故，修订应急预案，并立即组织实战化演练，确保员工掌握“紧急停机、切断电源、禁止盲目拖拽”等关键急救措施，杜绝因施救不当导致伤亡扩大。

2026年5月20日