2020年12月24日14:55左右，铜陵旋力塞维拉精密制造有限公司（以下简称“铜陵塞维拉公司”）施工现场，该公司现场安装工人涂XX、娄X等人对水箱进行漏水测试过程中，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约200万元。

当日下午，市公安局义安分局接警后第一时间赶赴现场开展调查，东联镇有关人员也到达现场，了解企业施工相关情况，并提出具体工作要求。区应急局接东联镇事故报告后，立即按规定上报了安全生产事故，区委、区政府对此事故高度重视，区委常委、常务副区长陈洁接报告后立即赶赴现场，并要求尽快查明事故原因，举一反三，采取切实措施，严防各类生产安全事故发生。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，区政府成立了由区应急局副局长李少君任组长，区应急局、市公安局义安分局、区经信局、区总工会、义安经济开发区、东联镇政府等单位为成员的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，另聘请2名安全生产专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

铜陵塞维拉公司为西班牙塞维拉集团控股公司浙江海通钢业有限公司与铜陵市旋力特殊钢有限公司合资成立。

铜陵塞维拉公司位于铜陵市义安区东联镇杭州路（旋力特殊钢有限公司旁边），从事电梯导轨T型钢及其他特种型钢生产及销售。公司成立于2019年9月11日，统一社会信用代码：91340706MA2U3NFQ5U(1-1)，注册资本15000万元人民币，法定代表人XX·拉巴齐亚。项目计划总投资8亿元，分两期建设，其中：一期5亿元、二期3亿元。预计项目全部达产后可实现产值50亿元/年，利税约2亿元/年，公司定员220人，下设办公室、能源环保部、供销部、安全部、生产保障部、质检部、技术部、制造部、财务部等部门，具体组织机构见下图：

铜陵塞维拉公司于2019年12月开始建设，主体工程基本竣工，目前正在进行设备安装。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2020年12月24日上午，铜陵塞维拉公司年产100万吨电梯导轨特种型钢技术改造项目，在冷床冷却水箱（水箱为圆柱体，底面圆直径1600mm,高1100mm,材质为Q235钢,按图纸设计参数焊接成整体）安装施工现场，负责安装水箱的电焊工涂XX、打包班长娄X和操作工封XX3人按照钳工班班长崔XX的安排，对已经焊接安装好的冷床水箱进行测漏补焊。上午开始测漏前，崔XX和娄X用塑料软管将压缩空气管道与水箱顶部焊装好的进气阀进行了连接，中间接入了一支调压阀，将供气压力为0.8Mpa压缩空气调整为0.3Mpa用于水箱测漏，娄X负责用肥皂水在水箱底部焊缝进行测漏，封XX负责监护压缩空气管道和调压阀，涂XX负责对漏点进行补焊。上午他们分别对2个水箱进行了测漏，发现都有漏点，并对事故爆炸水箱的一部分漏点进行了补焊。中午休息后，13:30左右，施工人员又开始作业，崔XX再次安排他们3人继续对水箱进行测漏补焊，其间封XX按照涂XX的要求离开现场给其拿水喝，而涂XX和娄X从水箱平台下到冷床床身下部，继续对水箱平台边缘、靠近冷床一侧的水箱底部继续测漏补焊（这个位置不方便2人测漏和补焊作业），涂XX背朝冷床面向水箱站，在水冷管和水箱平台之间作业，娄X则站在水冷管侧面进行测漏作业。他们刚下去不久，14:45左右，水箱发生爆炸，底部与箱体完全炸开，受气浪的冲击，箱体被掀起飞到冷床上（这是由于与箱体相连的水冷管及水冷电机的牵拉作用，致使箱体不能自由脱离而飞向冷床），与之相连的水冷管受箱体的牵拉则发生反向位移向水箱平台挤压过去，致使事故发生，导致站在水冷管与平台之间的涂XX挤压受伤、站在水冷管侧面的娄X受到管子的碰擦撞击而倒地受伤。

（二）事故应急处置情况

事故发生时，爆炸水箱现场仅有涂XX、娄X2人，其余施工人员不在现场，距离事故爆炸水箱最近的人也有十几米。在打包车间作业的施工人员方XX、封X等听到水箱爆炸声，第一时间赶至事故现场，看见事故爆炸水箱已炸开并断成两截、涂XX面部流血且背部被水箱上方连接的一根管道压在墙壁之间、娄X趴在地上且地面有血迹。此时娄X意识还比较清醒，示意让方XX先救涂XX。方XX经尝试后未能将涂XX拉出冷床，喊其姓名未得到回答，判断其已失去意识，于是立即向崔XX电话报告，说有人在冷床车间受伤了。当时崔XX正在生产线装阀门，接电话后立刻赶至现场，并于向运营总监计X电话报告。

事故发生时，计X正在轧机处，听到有爆炸声，立即往事故现场走，此时接到崔XX电话报告“出事了，在冷床施工那边”，14：52左右，计X赶到现场，发现涂XX在冷床下面被管道压住、头朝东；计X立即组织调度行车将事故爆炸水箱及相连的管道、电机从涂XX身上调开，并拉出涂XX，并和王XX（负责土方安全与设备安装的现场管理人员）说，赶紧打120急救电话。随后，计X给办公室主任严XX打电话，要求立即派车送治受伤人员，严XX于是给安全部长陈XX打电话说发生了事故，陈XX接电话后立即和严XX赶往事故现场。10分钟后，严XX驾驶皖GCXXX轿车,与陈XX一道到达现场，此时现场人员刘XX和浦XX将涂XX从冷床下拉出，随后和现场人员阮XX（涂XX姐夫）一道将涂XX抬上皖GCT790轿车。此时娄X也被救出，脸上是血，站在车间门口，等待施救车辆。

之后，由严XX驾车将涂XX送往医院，阮XX和王XX随行。15：10左右，皖GCT790轿车和120车在东联小区西侧外红绿灯处汇合，并将涂XX转移至120车上。之后，皖GCT790轿车又重新返回到事故现场，将娄X送至铜陵市人民医院救治。

15:40左右，涂XX被送至铜陵市人员医院；医院施救半小时左右后告知王XX、阮XX，对于涂XX，市人民医院已经无法施救，于是王XX、阮XX另找了一辆社会车辆，又将涂XX送往南京医科大学附属医院救治，20：00左右，涂XX被送至南京市南京医科大学附属医院抢救，因抢救无效于23:00左右死亡。

15:30左右，计X向总经理陈XX（在苏州出差）进行了电话报告，陈XX说要抓紧时间救治，并于次日上午赶回公司，处理相关事宜。

12月25日，铜陵赛维拉公司对事故的善后处置工作进行了认真安排，并积极配合东联镇与死者家属进行沟通。

（三）事故善后处置情况

接到项目部报警后，市公安局义安分局接警后第一时间赶赴事故现场，进行调查；东联镇主要负责人和分管负责人也立即赶赴现场；接到事故报告后，区委常委、常务副区长陈洁，区应急局主要负责人、分管负责人以及义安经济开发区负责人也立即赶赴现场，要求赛维拉公司立即停止施工作业，并做好死者、伤者家属安抚等善后处理工作，并配合做好事故调查工作。

12月26日，达成死亡赔偿协议，死者于12月29日被火化，死者家属情绪稳定。伤者娄X仍在市人民医院接受治疗，病情稳定，预计1月下旬能痊愈出院。

三、事故原因和事故性质

（一）直接原因

冷床水箱为非承压设备，焊接制作时未制定焊接工艺指导书，只是普通的手弧焊，且焊缝未进行探伤检测，测漏时将0.8MPA压缩空气调压为0.3MPa进行气密性试验，从而使得常压水箱承受了压力试验，在漏点被逐渐补焊减少后，泄漏的空气量小于进入箱体的空气量，使得箱内的压缩空气压力越来越大，箱体承受的压力也越来越大，超过了焊缝所能承受的拉力，从而被瞬间撕裂产生爆炸，导致站在水冷管道与水箱平台之间的涂XX被挤压受伤死亡，是这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、铜陵塞维拉公司安全责任制不健全，制定的安全责任制与组织机构不匹配，只是停留在纸面上；组织机构虽然建立，但实际管理人员并未到位，形同虚设。

2、铜陵塞维拉公司安全管理制度落实不到位，设备部（制造部）安全职责中，明确新设备和自制改造设备，要有完备的安全保险设施和装置；此次员工在进行新设备（常压容器水箱）的试漏时，没有施工方案、测漏方案和操作规程，只凭经验用0.3MPa气压进行气密性试验。

3、铜陵塞维拉公司在项目施工组织过程中，未全面辨识施工作业过程中的安全风险并针对性制定安全防范措施；施工过程各自为政，对项目施工组织及现场安全疏于管理。

4、铜陵塞维拉公司对施工现场安全生产隐患排查不到位，隐患排查内容千篇一律，流于形式。

5、铜陵塞维拉公司安全教育培训未落实到位，存在违章指挥、违章作业，作业人员安全意识淡薄，自我防范意识不强。

（三）事故性质

经现场勘察、查阅资料、调查取证和原因分析，调查组认定：此次事故为一起因企业安全管理不到位，现场安全管理责任落实不到位，作业人员安全知识缺失、安全意识淡薄、违章指挥、违章作业、自我防范意识不强等因素造成的一般生产安全责任事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡，其简要情况如下：

涂XX，男，47岁，身份证号码：342830XXXXXXXXXXXX，文化程度：初中。家庭住址：安徽省池州市XXXXXXX

（二）事故造成直接经济损失约200万元。

五、责任划分及处理建议

（一）对事故单位责任分析及处理建议

铜陵赛维拉公司，安全生产责任制和安全管理制度落实不到位，安全隐患排查整改不到位，安全管理工作不规范，员工违章指挥、违章作业，管理者安全责任意识不强，对此次事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。”之规定，是事故责任单位，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款“发生一般事故的，处以二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定，对其处以人民币250000元罚款。

（二）对事故责任人的责任分析及处理建议

1、涂XX，电焊工，安全知识缺失，安全意识淡薄，违章违规进行测漏操作，对高压气体和机械作业的危险辨识不到位，自我防范意识不强。对这起事故发生负有直接责任，因其死亡，免于追究。

2、崔XX，钳工班班长，安全意识淡漠，违章指挥，凭经验安排涂XX、娄X、封XX等3人用0.3Mpa压缩空气给非承压设备冷床水箱进行测漏，对非承压水箱经受压力试验可能引发箱体爆炸的风险未进行辨识，使得水箱焊缝在超压后被撕裂爆炸，是导致这起事故的直接原因。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六款“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”之规定，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十四条第二款“违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的”之规定，给予人民币5000元罚款的行政处罚。

3、陈XX，安全部部长。对本单位安全生产工作管理不力，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，施工现场安全隐患排查不到位，对该事故负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款“组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案”、第五款“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”、第六款“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”之规定，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十四条第一款“违反操作规程或者安全管理规定作业的”之规定，给予人民币5000元罚款的行政处罚。

4、计X，运营总监，安全生产管理职责履行不到位，对操作人员凭经验使用0.3MPa压缩空气对非承压水箱进行测漏的违章行为也未能及时检查发现并制止，致使事故发生，在此次事故中负有一定管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款“组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案”、第六款“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”之规定，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十四条第一款“违反操作规程或者安全管理规定作业的”之规定，给予人民币6000元罚款的行政处罚。

5、陈XX，总经理。对《安全生产法》中规定的主要负责人安全生产职责不清，对本单位安全生产工作管理不力，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对该事故负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二款“组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程”、第三款“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”、第五款“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”、第六款“组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案”之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定，对其处以2019年年收入（人民币360000元）百分之三十的罚款。

六、事故防范措施

此次事故暴露出铜陵赛维拉公司施工现场安全生产检查工作责任落实不到位，安全措施不得力，隐患排查不到位，铜陵赛维拉公司及相关部门和东联镇政府、义安经济开发区要认真吸取此次事故的深刻教训，从以下几个方面强化事故防范措施，防止类似事故再次发生。

（一）铜陵赛维拉公司应认真分析事故的原因，完善企业安全责任制，使之与组织机构匹配，并保证管理人员全员到位；建立健全安全管理制度，贯彻落实安全风险管控“六项机制”，对项目各单体施工制定有针对性的施工、安装方案，优化现场容器、管道制作安装工艺和方法，杜绝非承压设施带压测漏，并举一反三；严格参照施工内容与设计图纸制定施工方案，辨识施工作业过程中的安全风险，并制定有效的防范措施，加大现场巡查力度，杜绝施工、安装工艺、方法由班组或工人自行其是；立即完善建设项目的各项安全手续，并查找项目建设中的安全隐患，制定隐患治理“三项清单”，将施工、安装作业的隐患排查与整改落到实处；加强员工三级安全教育培训，建立严格奖惩制度，杜绝违章指挥、违章作业，提高作业人员安全意识与自我防范意识，确保员工生命财产安全。

（二）东联镇政府、义安经济开发区，应当按照《安全生产法》的要求，全面落实安全生产属地（辖区）管理责任，深刻吸取近期发生的生产安全事故教训，加大对企业安全教育力度，尤其要进一步加大对各类在建工程项目隐患排查治理和安全生产检查力度，夯实企业安全生产基础，坚决遏制各类事故发生。

（三）区经信局应按照“三个必须”的原则，在职责范围内对辖区内企业及在建项目实施行业安全管理。

（四）区应急局要加大安全督查力度，认真吸取“12.24”

物体打击事故的教训，加大安全检查力度，尤其对安全手续不完备的在建项目加大处罚力度，对区内建设工程安全生产工作实施综合监督管理，督促有关部门和乡镇（办事处、园区）对各类施工现场安全情况进行全面检查，排除事故隐患，对存在问题要督促整改，不按规定整改的，要处理处罚到位，真正让企业安全生产主体责任落实到位。