县安全生产监督管理局：

你局《关于报送枞阳县江林拉丝厂“3·24”机械伤害事故调查报告的请示》（枞安监〔2018〕36号）收悉。经研究，同意事故调查组呈报的《枞阳县江林拉丝厂“3·24”机械伤害事故调查报告》（报告全文附后）。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，请你局与各有关部门自收到此批复之日起30日内，及时落实对事故相关责任人员的责任追究，并将处理结果和执行情况报送县政府安全生产委员会。

此复。

2018年 5月18日

（此件主动公开）

抄送：县委办公室，县人大常委会办公室，县政协办公室。

枞阳县江林拉丝厂“3?24”机械伤害事故调查报告

2018年3月24日16时30分左右，枞阳县江林拉丝厂（个体工商户）发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经县政府批准，3月28日，成立了由县政府副县长周文胜任组长，县安监局、公安局、县经开区经发局和总工会等有关部门负责人参加的枞阳县江林拉丝厂“3?24”机械伤害事故调查组，同时，邀请县监察委派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对责任人员的处理建议，以及加强和改进工作建议。

一、基本情况

经营者：王孝林，名称：枞阳县江林拉丝厂，类型：个体工商户，经营场所：安徽省铜陵市枞阳县横埠汽车零部件工业园，组成形式：个人经营，注册日期：2009年7月27日，经营范围：钢丝、钢钉加工；钢材批发、零售，统一社会信用代码：92340762MA2PHJ3P1F。

王孝林雇佣王保成（事故中死亡）和周雄彪两名工人从事钢丝加工。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2018年3月24日，工人王保成和周雄彪两人在江林拉丝厂车间操作钢筋冷拔机进行拉钢丝（行业用语：拔丝）作业。在拔丝过程中滚筒周围会产生铁粉末，工人要定期清理这些铁粉末。16时30分左右，王保成在没有停机的情况下，违规清理铁粉末。由于天气较热，王保成披着上衣，加上站位距离运行的滚筒太近，上衣一角不慎被卷入滚筒，从而导致他的手臂和头部被带入滚筒缠住，头部撞破流血受伤。

（二）应急救援情况

工人周雄彪听到车间有异常响声后，抬头看见了王保成被滚筒缠住，他立即将钢筋冷拔机电源关闭，将王保成移出机器，并向王孝林和王振飞（系王孝林儿子）报告了事故。王孝林接到电话后立即赶回江林拉丝厂，并同时拨打了120和110。周潭华康医院救护车赶到后，直接将伤者王保成开往铜陵市人民医院抢救。3月24日18时左右，王保成经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

该起事故造成1人死亡。王保成，男，42岁，苗族，云南省红河州蒙自县人。

（二）直接经济损失

事故调查组统计核定事故直接经济损失约为50万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因。

人的不安全行为：工人王保成思想麻痹大意，安全意识淡薄，未遵守悬挂在车间的《钢筋冷拔机操纵规程》第7条规定，在未断电的情况下违规清理铁粉末，导致衣服一角被卷入滚筒，进一步导致其手臂和头部被卷入滚筒，造成机械伤害事故。王保成违规作业是造成本次事故的直接原因。

（二）间接原因。

王孝林（枞阳县江林拉丝厂经营者）未投入保证安全生产所必须的资金，致使生产经营单位不具备安全生产条件。一是未在较大危险因素的机器设备上设置安全警示标志。二是未按照国家标准《机械安全/安全防护的实施准则 GB/T 30574-2014》的要求，对机器转动部位设置防护罩或其他防护设备，露出的轴端设置护盖等。三是未针对加工车间机器设备转动部位较多的特点，给工人配备工作服等劳动防护用品。四是未对从业人员进行安全生产教育和培训，对工人安全教育只是口头形式的提醒，造成员工安全生产意识淡薄，不具备操作冷拔机的安全生产知识，不了解作业场所危险因素和防范措施。

（三）事故性质。

经事故调查组认定，枞阳县江林拉丝厂“3?24”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任人员的责任认定及处理建议

1.王保成。工人王保成思想麻痹大意，安全意识淡薄，未遵守悬挂在车间的《钢筋冷拔机操纵规程》第7条规定，在未断电的情况下违规清理铁粉末，导致衣服一角被卷入滚筒，进一步导致手臂和头部被卷入滚筒，造成机械伤害事故，属于违规作业。其行为违反了《安全生产法》第五十四条规定，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。

2.王孝林（枞阳县江林拉丝厂经营者）。未投入保证安全生产所必须的资金，致使生产经营单位不具备安全生产条件。一是未在较大危险因素的机器设备上设置安全警示标志。二是未按照国家标准《机械安全/安全防护的实施准则 GB/T 30574-2014》的要求，对机器转动部位设置防护罩或其他防护设备等。三是未针对加工车间机器设备转动部位较多的特点，给工人配备工作服等劳动防护用品。四是未组织开展对从业人员的安全教育培训。

其行为违反《安全生产法》第二十条第一款、第二十五条第一款、第三十二条、第三十三条第一款、第四十二条的规定，对事故发生负有间接责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（安监总局令第13号发布，第42号第一次修正，第77号第二次修正）第十九条第（一）项的规定，建议由枞阳县安全监管局给予王孝林人民币2至5万元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）王孝林要深刻汲取事故教训，严格执行《安全生产法》和国家、行业标准的规定，投入保证安全生产所必须的资金，全面排查治理安全隐患，必要时聘请安全技术中介机构提供专业技术服务，内容应包括安全管理、设施设备、电器电路、教育培训等方面隐患。要针对车间机器设备转动部位多的特点，完善安全管理制度，增加员工正确佩戴劳动防护用品方面的内容，如扣好衣服和袖口、扎紧裤管，长发应戴好工作帽等。要加强现场管理，杜绝类似事故再次发生。

（二）县经开区要深刻汲取本行政区域内近期安全生产事故教训。深入查找存在的主要问题和薄弱环节，采取有力措施，督促生产经营单位加大安全生产资金投入，对现场管理仍然混乱、安全投入仍然不足、违规作业仍然存在的生产经营单位，经书面通知仍然不整改的，坚决依法采取停止供电、停产停业整顿等措施，有效遏制事故上升势头。

（三）各乡镇人民政府和负有安全生产监督管理职责的有关部门要引以为戒、举一反三，严查违法违规行为，整治安全隐患，确保全县安全生产形势持续稳定。

附：调查组成员签名：

                                                                 枞阳县江林拉丝厂“3?24”机械伤害事故调查组    

                                                                                       2018年5月17日