旌德县万方日用品有限公司“10·7”一般物体打击事故调查报告

2023年10月7日，旌德县万方日用品有限公司发生一起一般物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约200万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关规定，旌德县人民政府成立了由县应急管理局牵头，县纪委监委、县公安局、县总工会等单位相关人员组成的事故调查组（详见附件1），并邀请县应急局法律顾问和工贸领域安全专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，分析了事故暴露出的主要问题和教训，提出了防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）旌德县万方日用品有限公司基本情况

旌德县万方日用品有限公司位于安徽省宣城市旌德县旌阳镇篁嘉园区经八路2号，成立于2009年9月30日，法定代表人、董事长为方**，总经理为杨*。经营范围包括一般项目：纸制品制造；纸制品销售；母婴用品制造；母婴用品销售；日用百货销售；针纺织品销售；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；道路货物运输站经营；企业管理咨询等。目前该公司生产经营正常，分白班、夜班两班作业，共有从业人员201人。

（二）旌德县万方日用品有限公司安全管理情况

该公司法定代表人、董事长方**负责公司日常生产经营，为公司安全生产第一责任人。2019年4月26日，该公司聘请张**为兼职安全员，承担公司日常安全生产管理工作。张**于2021年11月参加了县应急管理局组织的全县工贸企业主要负责人及安全管理人员培训班并取得安全管理人员资格证，2022年按时参加复训并考核合格。该公司于2021年11月18日与安徽思危特安全技术服务有限公司签订技术服务合同，有效期至2023年11月18日，明确安全台账、隐患排查、安全教育培训等方面服务内容。

（三）属地和部门安全监管情况

1.安徽省旌德经济开发区管理委员会安全监管情况

安徽省旌德经济开发区管理委员会（以下简称“经开区管委会”）成立由主要负责人任主任的安全生产委员会，结合实际对企业实行分级分类管理，每年制定年度安全生产和消防检查计划并组织实施，聘请宁国市安康企业管理咨询服务有限公司参与安全检查。2023年2月16日、4月12日、4月27日、8月10日分别对旌德县万方日用品有限公司开展了4次安全生产检查，共排查隐患问题和提出工作建议21条，下发《安全生产检查记录》4份；同时，根据企业上报的《整改报告》对企业整改情况进行了复查，确保隐患问题按时整改销号。9月份，通过印发文件、召开会议，安排部署了中秋、国庆两节期间安全生产工作。

2.旌德县应急管理局安全监管情况

旌德县应急管理局严格按照县政府批复的《2023年度安全生产监督检查计划》组织实施执法检查。2023年8月31日，旌德县应急管理局对旌德县万方日用品有限公司开展了执法检查，对检查发现的4条安全隐患，下达了《现场安全生产检查记录》（旌应急现记〔2023〕135号）和《责令限期整改指令书》（旌应急责改〔2023〕70号），要求企业于9月30日前整改完成。9月18日，旌德县万方日用品有限公司将《整改报告》上报旌德县应急管理局，10月18日，旌德县应急管理局进行了复查，并下达《整改复查意见书》（旌应急复查〔2023〕55号），4条安全隐患均按要求整改到位。

3.旌德县科技商务经信局安全监管情况

旌德县科技商务经信局制定了2023年度安全生产检查（指导）工作计划，并按要求组织实施。8月10日，会同经开区管委会对旌德县万方日用品有限公司开展联合检查，经开区管委会针对存在的4条安全隐患问题下达了《安全生产检查记录》，要求企业将隐患整改情况报经开区管委会和旌德县科技商务经信局。9月该公司按要求上报了整改情况。9月25日，旌德县科技商务经信局主要负责人带队对旌德县万方日用品有限公司开展了安全检查，针对存在的1条安全隐患下达了《安全生产督查记录表》，11月该公司将整改情况上报旌德县科技商务经信局，安全隐患按要求完成整改。

二、事故发生经过、应急救援及事故善后处置情况。

（一）事故发生经过

10月7日上午9:30左右，该公司五车间主管助理王**发现生产车间急需幅宽为1.8米型号的卷纸，于是临时安排正在公司外排队卸货的载有1.8米型号卷纸的货车到厂区卸货，该车为解放牌半挂车，驾驶员魏**，当天共有三辆运输的卷纸车辆，车辆原安排最后卸货，王**以急需车上1.8米卷纸为由要求其先卸，随后王**离开。9:40当时下着小雨，停好车后魏**换上雨衣开始解绑定绳索及篷布；五车间主管朱**、抱车驾驶员张**共同到达车辆旁边询问1.8米卷纸信息后离开。9:48王**又返回货车旁，查看货车驾驶员解绳索情况；9:59抱车驾驶员张**将抱车开至货车车尾和王**共同等候，此时货车绳索已基本解开，王**一直在货车周边来回寻找1.8米型号卷纸所在位置。10:07王**钻进车尾篷布内，确认车尾最后两卷竖立的为1.8米卷纸（旁边竖立卷纸上端横放1.74米卷纸，设置防滚落防护措施），随后货车驾驶员魏**爬上货车车尾上掀开尾部篷布，王**牵着篷布走向货车左端。通过查看视频监控，该车厢内筒纸呈两层码放，下面一层竖放，上面横卧一层，外面用油布覆盖防雨。10:09，张**启动抱车将车尾底层最后一排竖放的1.8米筒纸抱紧后抬升外拉，货车上层横压着的1.74米卷纸突然滑落，将王**砸倒（事故现场照片见附件2）。

（二）应急救援情况

王**被砸倒后，张**及魏**立即跳下车辆，掀开篷布查看其伤势，看到王**伤势较重后，魏**立即拨打了120急救及110报警电话，张**和包装工汪**立即向车间主管朱**进行了汇报，随后朱**带领车间部分人员赶到现场，公司董事长方**、总经理杨*等也陆续到达现场参与救援，“政聘企用”人员周**向经开区管委会进行了汇报。10:20左右，120急救人员到达现场后立即对王**开展抢救，经现场医护人员确认其死亡。10:30左右，110民警到达后封锁现场并询问相关人员。期间，县政府分管负责人和经开区管委会、县公安局等单位负责人到达现场参与指导救援。

（三）事故善后处理情况

事故发生后，经开区管委会和县直有关部门根据县委、县政府主要负责人指示，指导企业开展善后处理工作，积极安抚遇难者家属，做好舆情管控等工作。2023年10月9日，旌德县万方日用品有限公司与死者家属达成伤亡赔偿协议，事故善后工作得到妥善处理。

三、事故造成的人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡。

死者，王**，女，汉族，36岁，身份证住址：云南省昭通市鲁甸县小寨镇小寨村民委员会******号，身份证号：53212219******0827。2015年10月3日入职旌德县万方日用品有限公司从事操作工岗位，2023年8月1日任五车间主管助理，负责五车间卷纸调度及收发等工作（死者基本情况见附件3）。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

经调阅视频监控、调查询问和综合分析，造成此次物体打击事故的直接原因：一是车间主管助理王**安全意识淡薄，违章指挥抱车驾驶员违规作业，且本人未佩戴安全帽站立在卸货货车旁不安全区域；二是抱车驾驶员张**安全意识淡薄，未能汲取多次违章违规作业教训，对他人违章指挥未拒绝，未采取自上而下方式卸载卷纸，违规作业，导致上部卷纸悬空滑落。

（二）事故的间接原因

旌德县万方日用品有限公司未全面落实企业安全生产主体责任，企业主要负责人安全生产职责履行不到位，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，全员安全生产责任制和安全生产规章制度不健全，对抱车驾驶员张**多次违章违规作业行为未予以纠正处理；企业员工安全教育培训考核不到位，安全隐患排查治理不到位，未及时发现并制止员工违章违规作业行为，未督促企业员工佩戴劳动防护用品，卸货作业区未设置安全隔离带；未督促第三方安全技术服务机构认真履行技术服务合同相关工作责任。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是工人违规作业导致的一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）移送公安机关刑事立案侦查人员

张**，旌德县万方日用品有限公司抱车驾驶员，安全意识淡薄，未能汲取多次违章违规作业教训，对他人违章指挥未予拒绝，违规作业，导致事故发生，造成王**死亡，应负直接责任。因涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关依法处理。若经司法部门认定不构成刑事犯罪的，建议由旌德县应急管理局另行处理。

（二）免于追究责任人员

王**，车间主管助理，事故死者。安全意识淡薄，违反操作规程，违章指挥抱车驾驶员卸货，未佩戴安全帽站立在卸货货车旁。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”之规定，导致事故发生，应负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（三）对相关责任人处理建议

1.方**，旌德县万方日用品有限公司法定代表人、董事长，履行主要负责人安全生产职责不到位，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度，未组织实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:……；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；……（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；……”之规定，应负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。”建议由旌德县应急管理局依法对其实施行政处罚。

2.朱**，旌德县万方日用品有限公司五车间主管，未认真履行“管生产必须管安全”的要求，对车间员工安全教育培训考核不到位，安全隐患排查治理不到位，现场安全管理存在漏洞，未发现并制止员工违反操作规程作业，对员工多次操作失误行为未进行核查处理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”之规定，应负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”建议由旌德县应急管理局依法对其实施行政处罚。

3.张**，旌德县万方日用品有限公司机修工兼职安全员，未认真履行安全生产管理人员职责，对员工安全教育培训考核和隐患排查治理不到位，未及时发现、制止和纠正员工违反操作规程的行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;……。”之规定，应负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”建议由旌德县应急管理局依法对其实施行政处罚。

4.经开区管委会落实属地管理责任不到位，未按照县委办、县政府办《关于实施“党政同责一岗双责齐抓共管”进一步加强安全生产工作的意见》《党政领导干部安全生产责任制实施办法》要求配备安全生产分管负责人；未能有效督促企业落实安全生产主体责任，建立健全安全生产规章制度和操作规程，对提供安全技术服务的第三方在安全监管中未能发挥有效作用采取相应措施。建议由旌德县纪委监委对经开区管委会相关人员予以追责问责。

（四）对相关责任单位处理建议

旌德县万方日用品有限公司，未全面落实安全生产主体责任，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，企业全员安全生产责任制和安全生产规章制度不健全，员工安全教育培训不到位，未及时发现制止员工违章违规作业行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，……加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。”及《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款“前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。”之规定，应负主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；……”。建议由旌德县应急管理局依法对其实施行政处罚。

六、事故防范措施和建议

为深刻汲取事故教训，防范同类事故再次发生，调查组提出以下防范和整改措施：

（一）旌德县万方日用品有限公司要深刻汲取事故教训，全面落实企业安全生产主体责任，设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，建立健全并落实全员安全生产责任制，进一步修订完善并落实各项安全管理制度、岗位安全操作规程。积极开展安全生产风险查找、研判、预警、防范、处置、责任“六项机制”与安全生产标准化建设；全面加强全员安全教育培训，增强从业人员的安全意识和劳动纪律；加强现场安全管理，强化车间、班组的安全风险管控和安全隐患排查整治，认真开展反“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）工作，确保“三违”行为和事故隐患早发现、早消除，提升企业本质安全生产水平。

（二）旌德县经济开发区管委会要认真落实属地管理责任，牢固树立科学发展、安全发展理念，正确处理好安全生产和经济发展的关系，强化“红线意识”。要进一步加强领导班子建设，按照县委办、县政府办《关于实施“党政同责一岗双责齐抓共管”进一步加强安全生产工作的意见》《党政领导干部安全生产责任制实施办法》相关规定，调整安全生产分管领导。要进一步配齐配强应急管理工作人员，提高安全监管业务水平和责任意识，加大对辖区内企业的检查力度，督促企业落实安全生产主体责任和建立健全全员安全生产责任制，杜绝“三违”现象发生，及时整改消除事故隐患。要按照《旌德县安全生产教育培训工作方案》要求，对辖区企业主要负责人和安全生产管理人员定期组织开展安全教育培训，并督促企业做好其他从业人员的安全教育培训工作。要对第三方安全服务机构进行监督考核，切实发挥第三方的辅助作用，对不能发挥有效作用的第三方要及时解除合同。

（三）旌德县应急管理局要深刻汲取本次事故暴露出的监管方面存在的问题，进一步加强工贸企业安全监管，督促各生产经营单位认真开展警示教育活动，切实提高从业人员安全意识。要定期举办全县工贸行业主要负责人和安全管理人员培训班，切实提升企业安全管理水平。要深入开展重大隐患专项整治2023行动，强化行政执法力度，按照“谁执法谁普法”原则，加大对《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的宣传，严防此类事故再次发生。

（四）旌德县科技商务经信局要坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，加强对全县工业企业安全生产工作的指导,在做好服务企业的同时，严格把好行业安全生产关，督促企业切实消除安全隐患，防范事故发生。