安徽泾县富华新材料有限公司 “7.28”事故调查报告

2019年7月28日下午5时50分许，安徽和粮机械有限公司在安徽泾县富华新材料有限公司原料仓库进行料仓安装施工过程中发生事故，造成一人死亡。泾县人民政府接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规之规定，成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县科技商务经济信息化局、县经开区管委会参加的“7.28”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

施工单位：安徽和粮机械有限公司；统一社会信用代码91340523669485230F(1－1）；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：安徽省马鞍山市和县经济开发区；法定代表人：杨荣斌；注册资本：壹仟陆佰捌拾万圆整；成立日期：2007年12月14日；营业期限：2007年12月14日至2037年12月13日；经营范围：谷物烘干机及配套设备、金属圆筒仓，粮食清理、输送、仓储、除尘设备加工及安装等。

直接建设单位：安徽中节环保新能源有限公司；统一社会信用代码：91340881MA2NNBY03H（1－1）；安徽中节环保新能源有限公司为中节股份(股票代码:838113)全资子公司，是一家专业从事生物质能源开发、合同能源管理工程的高新技术企业。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：桐城经济技术开发区南三路南侧；法定代表人：贾晨亮；注册资本：贰仟万圆整；成立日期：2017年06月01日；营业期限：／长期；经营范围：新能源项目开发；生物质燃料生产、销售；新能源制造成套设备研发、生产、销售等。

间接建设单位：安徽泾县富华新材料有限公司；统一社会信用代码：91341823327988030U（1－1）；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：泾县经济开发区(新205国道以东、纬五路以南)；法定代表人：胡雪群；实际投资人为张明富；注册资本：贰佰万圆证；成立日期：2015年02月11日；营业期限：／长期；经营范围：氨基膜塑料及望料制品生产、销售等。其总投资约3000万元，占地25亩，年销售额超过1个多亿，年生产能力超过20000吨。

事故单位之间关系：1、安徽泾县富华新材料有限公司与安徽中节环保新能源有限公司于2019年6月4日签订锅炉托管项目合同。由安徽中节环保新能源有限公司对安徽泾县富华新材料有限公司的锅炉进料及尾气排放系统进行升级改造，该改造项目由安徽中节环保新能源有限公司出资、设计及施工，改造项目完成后由安徽中节环保新能源有限公司负责运营锅炉，且向安徽泾县富华新材料有限公司提供蒸汽购买服务。（注：安徽中节环保新能源有限公司运行该项目3年后将该项目中所涉及升级改造设备全部无偿移交给安徽泾县富华新材料有限公司。）

2、安徽中节环保新能源有限公司与安徽和粮机械有限公司于2019年6月20日签订《安徽中节环保新能源有限公司稻壳仓及配套设备采购及安装合同》，设备供应及安装由安徽和粮机械有限公司提供。安徽和粮机械有限公司在位于泾县经济开发区的安徽泾县富华新材料有限公司内进行进料仓安装施工过程中发生事故。（注：《安徽中节环保新能源有限公司稻壳仓及配套设备采购及安装合同》第七条注明：标的物所有权自需方安装验收合格时起转移，但需方未履行支付合同全部价款义务的，标的物所有权属于供方所有。）

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2019年6月中旬，安徽中节新能源环保有限公司对锅炉进料及尾气排放系统进行施工。2019年7月开始由安徽和粮机械有限公司组织从业人员蔡庆礼（有电焊等级证书无电焊工操作证）、朱恒潮（有电焊等级证书无电焊工操作证）、王兴彪（有电焊等级证书无电焊工操作证）进行钢结构料仓安装。7月28日下午3点许，蔡庆礼等3人从泾县帝豪宾馆乘坐面包车来到泾县开发区施工现场。下午3点30分许，蔡庆礼等三人开始进行电焊施工作业，工作至下午4点15分开始休息，休息至4点50分许，蔡庆礼进入施工料仓能施工。大约下午4点55分，王兴彪、朱恒潮听到蔡庆礼骂道：“妈了个X，电焊打死人了”并要求王兴彪包一下电焊焊把。王兴彪发现电焊焊把并无破损，问道：“蔡师傅，包哪里？”，随即从料仓口抬头向上看发现蔡庆礼蹲在跳板上随后缓慢向后倒去。此时王兴彪就大声叫“朱师傅，蔡师傅被电打到了！”朱恒潮与王兴彪进入料仓内发现蔡庆礼平躺在跳板上，脸部朝上，但呼喊他已没有反应了。然后朱恒潮、王兴彪2人将蔡庆礼从料仓斜面缓慢放下，随后抬至车间门口木板上。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，朱恒潮、王兴彪2人进入仓内对蔡庆礼进行抢救措施，发现施救不便后将蔡庆礼从仓内放下并抬到车间门口的木板上。朱恒潮对蔡庆礼继续抢救，王兴彪打120急救电话并报告公司总经理杨荣斌。等了一会儿120急救车到达现场，120急救医生经过近40分钟的抢救发现蔡庆礼并无生命迹象。下午6时许蔡庆礼经抢救无效宣布临床死亡。

三、事故伤亡人数及直接经济损失

本次事故造成一人死亡，死者：蔡庆礼，男，50岁，安徽省和县历阳镇人。直接经济损失180万元左右。

四、事故原因分析

（一）直接原因

安徽和粮机械有限公司电焊工蔡庆礼未取得电焊工操作资格证，在料仓内进行电焊作业时未穿戴绝缘靴、绝缘手套，施工跳板为金属构造未采取绝缘措施，未按电焊作业操作规程进行施工，且在全身汗湿情况下，使用汗湿的劳保手套进行电焊作业不慎触电。因触电经抢救无效死亡是本次事故的直接原因（见安徽省泾县公安司法鉴定中心法医学尸体检验鉴定书（泾）公（司）鉴（法病）字[2019]75号第2页鉴定意见）。

（二）间接原因

1.安徽和粮机械有限公司对所属从业人员安全教育不规范。对蔡庆礼、王兴彪、朱恒潮等工人安全教育培训不到位，致使从业人员安全意识不强是本次事故的间接原因。

2.安徽和粮机械有限公司教育督促从业人员严格执行公司的规章制度和操作规程不到位，蔡庆礼、王兴彪、朱恒潮等从业人员不重视工作岗位存在的危险因素，未按照操作章程施工，未掌握作业场所安全防范是本次事故的间接原因。

3.安徽和粮机械有限公司安全生产责任制流于形式，没有将公司、生产部、班组、员工安全生产责任制落到实处。全员安全生产责任制未执行，现场安全生产监管缺位是造成这起事故的间接原因。

4.安徽中节环保新能源有限公司现场安全监管不到位。在进行料仓钢结构焊接、安装作业过程中没有安全管理人员进行现场监管，对高温天气作业没有采取专项安全措施，没有及时阻止违章电焊作业是本次事故的间接原因。

5.安徽中节环保新能源有限公司未在施工合同中明确自身的安全生产监督管理职责，对施工场地内危险作业监管不到位，也未能有效督促检查施工单位严格执行各项规章制度和操作规程是本次事故的间接原因。

6.安徽泾县富华新材料有限公司对项目施工安全监管不到位，未能有效督促检查施工单位严格执行各项规章制度和操作规程，对现场安全监管不到位是造成这起事故的间接原因。

五、事故性质认定

根据调查分析，事故调查组认为本次事故属于施工单位主体责任不落实，安全教育培训不到位，安全管理不到位，现场安全管理无序，从业人员安全意识淡薄，违章作业，直接建设单位及间接建设单位安全监管不到位造成的一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）蔡庆礼，安徽和粮机械有限公司电焊工，安全意识淡薄、违章开展电焊作业时触电，经抢救无效死亡。对本次事故发生负有主要责任。鉴于已死亡，不予追究。

（二）杨荣斌，安徽和粮机械有限公司法定代表人及项目安全负责人。公司安全生产责任不落实，未有效督促料仓改造项目扎实开展隐患排查治理，未有效督促料仓改造项目认真开展职工安全教育，对本次事故发生负有主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议给予一万二千元（杨荣斌上年度年收入数的30%）罚款的行政处罚。

（三）贾晨亮，安徽中节环保新能源有限公司法定代理人及总经理。安全意识淡薄，未履行现场安全直接监管责任，未履行技术负责人监督管理职责，对已发现的违章作业未严肃处理，对从业人员安全监督管理不到位，对本次事故发生负有直接监督管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议给予二万一千一百元（贾晨亮上年度年收入的30%）罚款的行政处罚。

（四）张明富，安徽泾县富华新材料有限公司实际投资人。未认真履行现场安全间接监管的职责，对本次事故发生负有间接监督管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，建议给予人民币九千元罚款的行政处罚。（注：对直接负责的主管人员和其他直接负责人可以处一万元以下的罚款）

（五）安徽和粮机械有限公司，作为施工单位，企业主体责任落实不到位。在施工过程中，未对从业人员进行电焊等危险作业专项安全技术交底；安全教育培训不落实，岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训不到位；安全检查及隐患排查缺失，当日施工现场没有安全管理人员进行日常安全管理，未能及时排查和消除施工现场安全隐患。鉴于该公司在事故发生后，积极处理死者善后事宜，安抚家属、平息事态、维护社会稳定，并积极配合事故调查组进行事故调查。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议给予二十二万元罚款的行政处罚。

（六）安徽中节环保新能源有限公司，作为直接建设单位，未在施工合同中明确自身的安全生产监督管理职责，未对施工安全进行统一协调、管理，未能有效督促检查施工单位严格执行各项规章制度和操作规程，对施工场地内危险作业直接监督管理不到位，负有直接安全监管责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定，建议给予三万元罚款的行政处罚。

（七）安徽泾县富华新材料有限公司，作为间接建设单位，未能有效督促检查施工单位严格执行各项规章制度和操作规程，对施工场地内危险作业间接监督管理不到位，负有间接安全监管责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定，建议给予一万五千元罚款的行政处罚。

七、事故防范和整改措施

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

（一）安徽和粮机械有限公司要深刻汲取本次事故的教训，举一反三，全面落实安全生产主体责任，层层压实安全生产责任制。深入开展安全生产隐患大排查，并立即落实整改，消除各类事故隐患。

（二）安徽和粮机械有限公司要进一步加强现场安全管理，督促持证的安全管理人员进行日常安全管理，加强施工作业过程中安全风险研判，对施工作业中存在较大安全隐患的环节进行全程监管。督促管理人员和从业人员严格遵守各项规章制度，严格施工程序要求。

（三）安徽和粮机械有限公司对本单位的从业人员按照相关规定，进行安全生产再教育、再培训，督促本单位的从业人员遵守安全生产法律、法规，坚决杜绝违法、违规和违章施工行为。

（四）安徽中节环保新能源有限公司要加强对项目施工的安全监督管理,全面排查安全隐患，加强对现场安全监督管理力度，对存在较大隐患不能保证安全的施工作业，要下达停止施工通知书并督促整改到位，杜绝冒险施工作业。

（五）安徽泾县富华新材料有限公司要进一步加强对施工单位的监管和督查。加强对现场施工安全的监督管理力度，在督促施工单位完善安全技术方案和措施的基础上，加大对重点场所和危险区域的安全管理并督促整改到位。

（六）泾县经济开发区管委会要严格落实“1+6+N”安全生产隐患排查整治工作要求，按照的相关法律法规所规定履行安全生产监管职责；切实明确相关人员的安全生产职责并抓好落实；加强对生产企业的监督管理和指导力度，切实落实好安全生产隐患排查整治工作。