泾县正和粉业有限公司“9?29”机械伤害事故调查报告

2014年9月29日下午14：10左右，泾县正和粉业有限公司发生一起机械伤害事故，死亡一人（死者章正月，男，44岁，安徽省泾县云岭镇北贡村东山组人，机械维修工），直接经济损失60万元(因死者为企业法人代表的亲弟弟,未作现金赔偿,直接经济损失以股权转让的价值计算)。

接到事故报告后，县安监局领导以及相关人员立即赶到事故现场，对事故救援和事故调查作了安排，并对该企业下达了停产指令。

依据中华人民共和国《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令），县政府成立了以安监局为牵头单位，公安局、总工会、监察局、检察院、云岭镇政府等单位组成的泾县正和粉业有限公司“9.29”机械伤害事故调查组。调查组对事故发生的经过进行调查，分析事故发生的原因、性质，对事故责任单位和责任人提出了处理建议，并提出了事故的防范和整改措施。现将具体的调查情况报告如下：

一、企业概况及事故经过

泾县正和粉业有限公司位于泾县云岭镇营房(光明村)，法人代表:章正和，经济类型：有限责任公司，注册资本100万元，主要产品为重质碳酸钙、腻子粉。投资人为章正和、章正月、汪四九。章正和负责生产，章正月负责销售及其他对外业务联系，汪四九是安全员兼文书。

2014年上半年公司经营不景气，章正月联系了一批腻子粉业务，为装车方便章正和、章正月、汪四九将腻子粉机组从营房大会堂里面搬到大门外走廊下。为方便做事章正月脱了西装和皮鞋，赤膊短裤穿了个拖鞋帮忙，事故就发生在腻子粉机组。

2014年9月29日下午14：10左右，章正和、章正月、汪四九三人准备对从营房大会堂里面搬出来的腻子粉机组(约两米高)进行试机，章正月、章正和站在腻子粉机子的料仓边缘（注：料仓边宽度约5厘米）观察了一会，汪四九去洗手，章正月让章正和下去开机，章正和下了机台，打开电源，就听到“哎呦”一声，章正和立即关闭电源，爬上机台，看到章正月掉进料仓，腿被卡住。汪四九也爬上机台抱住章正月，顺着章正月的腿往下一摸，发现章正月的大腿被搅拌机割开了一个大口子，就叫附近鑫磊粉厂的工人帮忙把章正月抬出来，并叫了急救车。章正和、汪四九把章正月抬上自己厂里的车急忙往县城开，在毛田湾附近与县120急救车相遇，医生经检查确认人已死亡。死亡原因为机械绞伤左大腿造成大出血而死亡（见泾公刑鉴法医字〔2014〕166号）。

二、事故的原因及性质

经调查，章正月应是在腻子粉机组瞬间通电的振动下，脚下一滑，掉进料仓，被旋转的搅拌机绞伤左大腿大出血而死亡。

（一）直接原因

1、章正月被旋转的搅拌机绞伤左大腿造成大出血而死亡是造成这起事故的直接原因之一。

2、章正月违章作业，穿拖鞋站在约5厘米宽的料仓边缘且没有安全防护的情况下进行试机作业是造成这起事故的直接原因之二。

（二）间接原因

1、泾县正和粉业有限公司安全生产责任制、安全生产规章制度流于形式，没有落实安全生产责任制和各项安全生产规章制度的记录，各项作业规程没有贯彻执行记录，安全生产管理无序是造成这起事故的间接原因之一。

2、泾县正和粉业有限公司现场管理不到位，机械安装、调试操作规程不执行，现场操作不规范是造成这起事故的间接原因之二。

3、泾县正和粉业有限公司安全教育培训不到位，未开展安全隐患排查，劳动防护用品使用制度执行不到位是造成这起事故的间接原因之三。

调查组调查认为：泾县正和粉业有限公司“9·29”机械伤害事故是一起企业安全生产责任不落实，安全管理不到位，安全教育培训不到位，操作规程不执行，职工违章冒险作业造成的安全生产责任事故。

三、处理建议

（一）章正月，投资人、销售经理、机修工。安全意识不足，违章作业，在没有安全防护的情况下进行试机，被旋转的搅拌机绞伤左大腿造成大出血而死亡，对这起事故应负直接责任，鉴于已在事故中死亡，不予追究。

（二）汪四九，投资人，兼职安全员。未认真贯彻落实机械安装、调试操作规程，对机修工，接粉工等员工安全教育培训不到位，对这起事故的发生负有一定的管理责任，按照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四章第四十四条第一款的规定，建议给予人民币伍仟元罚款。

（三）章正和，法人代表、投资人。安全意识不强，未履行企业主要负责人的安全职责，不落实安全生产责任、在机械安装、调试作业过程中，未按照机械操作的相关规定，未及时制止违章行为，安全管理不到位，对这起事故应负主要领导责任，按照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四章第四十四条第一款的规定，建议给予人民币九仟元罚款。

（四）泾县正和粉业有限公司安全生产责任制不落实，现场安全管理不到位，安全教育培训不到位，机械安装调试规程不落实，导致机械伤害事故的发生，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第五章第三十七条第一款的规定，建议给予人民币壹拾伍万元罚款。

四、防范措施及建议

1、泾县正和粉业有限公司应当完善安全生产责任制，完善和落实各项安全生产管理制度、操作规程，真正将安全生产落到实处。

2、泾县正和粉业有限公司应当为对所有从业人员购买工伤保险，并开展安全教育培训，操作工经考核合格方可上岗。

3、泾县正和粉业有限公司应当进一步加强现场管理，各岗位、各工种要正确履行各自的管理职责，确保及时消除各类安全隐患。

4、泾县云岭镇政府应当加强石粉加工企业安全生产和职业卫生的监管，确保石粉加工及相关行业安全形势稳定。