泾县皖东机械有限公司“12.22”机械伤害事故调查报告

2014年12月22日上午7：30左右，泾县皖东机械有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡（死者孙红科，男，39岁，安徽省宣城市金坝乡双凤村人，铸件整理工），直接经济损失130万元。

接到事故报告后，县安监局领导以及相关人员立即赶到事故现场，对事故救援和事故调查作了安排，并对该企业下达了停产指令。

依据中华人民共和国《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令），县政府成立了以安监局为牵头单位，公安局、总工会、监察局、检察院、琴溪镇政府等单位组成的泾县皖东机械有限公司“12.22”机械伤害事故调查组。调查组对事故发生的经过进行调查，分析事故发生的原因、性质，对事故责任单位和责任人提出了处理建议，并提出了事故的防范和整改措施。现将具体的调查情况报告如下：

一、企业概况及事故经过

泾县皖东机械有限公司位于泾县琴溪镇街道，法人代表:张兆枫，经济类型：有限责任公司，注册资本800万元，主要生产45吨以下各类铸钢件。公司总经理张兆枫，生产部长杨建明，安全部长（专职安全员）管大根。

事故发生地点在老车间热处理电炉门下，热处理电炉门重约400千克。

2014年12月22日上午7：30左右，泾县皖东机械有限公司铸件整理工蒋金海和孙红科到热处理电炉查看炉温为316度，因为300度就可以出炉，蒋金海往新车间走，准备叫热处理电炉操作员左云华来吊件，蒋金海刚走出7、8米远，就听见孙红科讲了一句 “蒋哥，好暖和啊”。刚过几秒钟，就听到后面“轰”的一声响，蒋金海转身往回跑，跑到热处理电炉前，看到孙红科已经被热处理电炉的炉门压住了，上半身在炉门里，腰部以下在炉门外，蒋金海大声喊救人，陆续过来十几个工友才把炉门抬起来，大家把孙红科抬出来，发现孙红科嘴里出血，热处理电炉遥控器从手中掉落。管大根、蒋金海等人将孙红科送往县医院，抢救了大约十几分钟后，医生确认已死亡。经医学鉴定孙红科死亡原因是被硬物砸伤背部后致胸部重度损伤而死亡（见泾公刑鉴法医字〔2014〕194号）。

二、事故的原因分析及性质

经调查，热处理电炉过卷保护器由于12月19日受热变形失灵，左云华发现后没有及时报告，22日早上左云华查看炉温后，随手把遥控器放在盒子上没有上锁就到新车间去了，孙红科清早骑摩托车上班，感觉有点冷就擅自拿出遥控器并启动了炉门,觉得炉门内暖和就把身子伸入炉门,炉门过卷后直接把钢钩拉变形后坠落。

事故原因是孙红科违章擅自启动热处理电炉，因热处理电炉炉门卷扬机过卷，保护失灵造成炉门过卷后下坠，砸伤背部后致胸部重度损伤而死亡。

（一）直接原因

1、孙红科被炉门砸伤背部后致胸部重度损伤而死亡是造成这起事故的直接原因之一。

2、热处理电炉炉门卷扬机过卷保护失灵造成炉门过卷后下坠是造成这起事故的直接原因之二。

（二）间接原因

1、泾县皖东机械有限公司安全生产责任制不落实，热处理电炉操作等各项安全操作规程执行不到位是造成这起事故的间接原因之一。

2、泾县皖东机械有限公司热处理电炉遥控器钥匙盒不上锁，现场管理不到位是造成这起事故的间接原因之二。

3、泾县皖东机械有限公司安全教育培训不到位，职工自我安全保护意识不足是造成这起事故的间接原因之三。

4、泾县皖东机械有限公司安全隐患排查治理开展不到位是造成这起事故的间接原因之四。

调查组调查认为：泾县皖东机械有限公司“12·22”机械伤害事故是一起职工违反劳动纪律、违章作业，企业安全生产责任不落实，安全隐患排查治理不到位，现场安全管理不到位，操作规程不落实造成的生产安全责任事故。

三、处理建议

（一）孙红科，铸件整理工。安全意识不足，违反劳动纪律、违章作业，擅自启动热处理电炉，被炉门砸伤背部后致胸部重度损伤而死亡，对这起事故应负直接责任，鉴于已在事故中死亡，不予追究。

（二）左云华，起重工，热处理电炉使用管理人。未认真贯彻落实热处理电炉操作规程，对热处理电炉遥控器钥匙保管不善，对热处理电炉炉门卷扬机过卷保护失灵未及时上报，对这起事故的发生负有一定的管理责任，按照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四章第四十四条第一款的规定，建议给予人民币七仟元罚款。

（三）杨建明，生产部长，企业生产负责人的安全职责履行不到位，对公司安全隐患排查治理工作落实不到位，安全管理不到位，对这起事故应负一定的管理责任，按照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四章第四十四条第一款的规定，建议给予人民币八仟元罚款。

（四）管大根（又名管乐），安全部长，企业专职安全员的安全职责履行不到位，对公司安全隐患排查治理工作落实不到位，现场安全管理不到位，对这起事故应负主要的管理责任，按照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四章第四十四条第一款的规定，建议给予人民币九仟元罚款。

（五）张兆枫，法人代表、总经理。企业主要负责人的安全职责履行不到位，不落实安全生产责任制、对企业安全隐患排查治理和现场安全管理督促不到位，对这起事故应负主要领导责任，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议给予人民币两万三千一佰三拾四元罚款（张兆枫上年度工资60000元，津补贴17113元，处上年度收入百分之三十罚款）。

（六）泾县皖东机械有限公司安全生产责任不落实，安全隐患排查治理不到位，现场安全管理不到位，操作规程不落实，职工违反劳动纪律、违章作业导致机械伤害事故的发生，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议给予人民币三十五万元罚款。

四、防范措施及建议

1、泾县皖东机械有限公司应当进一步完善安全生产责任制，落实各项安全生产管理制度、操作规程，真正将安全生产落到实处。

2、泾县皖东机械有限公司应当进一步加强对所有从业人员的安全教育培训，各岗位、各工种要经考核合格方可上岗。

3、泾县皖东机械有限公司应当确定专人认真加强现场安全管理，及时发现并消除各类安全隐患。

4、泾县琴溪镇政府应当进一步加强非高危企业的安全监管，避免类似事故的发生。