安徽亚鑫重工铸造有限公司“1·19”物体打击事故调查报告

 

2018年1月19日18时30分左右，安徽亚鑫重工铸造有限公司轧钢二车间发生一起物体打击事故，事故造成一人受伤,伤者王某先后被送郎溪县人民医院、溧阳市人民医院进行治疗，经抢救无效于1月22日15：30死亡。

安徽亚鑫重工铸造有限公司负责人葛某处理好王某后事后，于1月25日上午11时20分左右，到郎溪县安监局报告“1·19”物体打击事故，接到该报告后，县安监局立即向县政府、市安监局汇报事故情况。县政府分管领导、梅渚镇政府、县安监局、公安局、监察委、经信委、人社局、总工会、市监局等单位领导赶到事故现场，了解事故情况，1月29日，县政府指定由县安监局牵头，县公安局、监察委、经信委、人社局、总工会、市监局、梅渚镇政府等单位组成事故调查组，并设立综合、技术勘验、监察、维稳后勤4个小组，对该事故进行调查处理。事故调查组经过对事故现场勘查、查阅相关资料、对有关当事人调查取证，查清了事故发生的经过、事故发生的原因，认定了事故性质、事故责任，并对相关责任单位及责任人提出了建议处理意见。现将调查情况报告如下：

一、事故单位概况

    安徽亚鑫重工铸造有限公司位于郎溪县梅渚工业园，占地面积110亩，公司成立于2016 年，现有员工 130余人，厂房35000平方米，主要设备德国摩根轧机和300轧机各一套，年产20万吨扁钢。

    二、事故经过和治疗过程

    2018年1月19日18:30分左右，机修工王某在轧钢车间开动LD0064号起重机将堆放成品扁钢吊运到汽车上，吊运过程中吊包架子撞击王某胸腹部，王某跌倒，在场的丁某、岳某赶到王某跌倒现场时，王某已自己站立起来，丁某、岳某等人于2018年1月19日19时20分左右将王某送郎溪县人民医院治疗，当天晚及1月20日上午做二次CT，结果为王某L3、4、5左侧横突骨折，腹部、脐周触痛明显。经王某家属要求，1月20日12时21分左右转至溧阳市人民医院，经查小肠破裂，进行小肠部分切除+肠挫裂伤修补术，因炎症指标感染严重，经抢救无效，于1月22日15：30死亡。

    三、事故造成的人员伤亡

    此次事故造成王某一人受伤，经抢救无效死亡。王某，系安徽亚鑫重工铸造有限公司合同工。

    四、事故原因和性质

    （一）直接原因

    王某在轧钢二车间进行起重机吊运作业时，站立位置与起重机间距离较近，按错起重机操作按纽，造成起重机吊包架子撞击其胸腹部后受伤，因小肠破裂手术后感染严重，经抢救治疗无效死亡。王某违章作业是导致这起事故发生的直接原因。   

 （二）间接原因

     1、安全管理不到位。安徽亚鑫重工铸造有限公司未落实企业安全生产主体责任，安全生产规章制度不健全、安全生产操作规程落实不到位，安全生产检查不符合规定，对王某进行起重机吊运作业时站立位置与起重机间的距离较近、按错起重机操作按纽的违章行为未及时发现和制止。

     2、安全生产教育培训工作不到位。安徽亚鑫重工铸造有限公司未按规定开展职工安全生产三级教育，特别是该公司未按规定对起重机作业人员进行教育培训，未保证其具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

     3、安徽亚鑫重工铸造有限公司未按规定设置安全生产警示标识，车间安全生产警示牌数量少，未按规定张贴岗位安全操作规程。

   （三）事故性质

综合事故调查情况分析，安徽亚鑫重工铸造有限公司“1·19”物体打击事故是一起因企业安全生产主体责任不落实、安全生产教育培训不到位、作业人员违章作业而导致的安全生产责任事故。

五、对有关责任人和责任单位的处理建议

（一）对有关责任人的处理建议

1、王某，安徽亚鑫重工铸造有限公司机修工，违反《起重机安全操作规程》的规定，吊运作业时离起重机的距离较近，按错起重机操作按纽，造成吊包架子撞击其腹部，经抢救无效死亡，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议免于追究其责任。　

2、王某，安徽亚鑫重工铸造有限公司安全员，负责公司安全生产工作，未按规定履行安全生产管理职责，未按要求开展安全生产检查，对机修工王某违反操作规程，吊运作业时站立位置与起重机间距离较近，按错起重机操作按纽的违章行为未及时发现和有效制止，造成吊包架子撞击其腹部，导致事故发生，对事故负有直接管理责任，责令安徽亚鑫重工铸造有限公司由按照本企业职工管理有关规定对其进行处理，并根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条（生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款）第一款（违反操作规程或者安全管理规定作业的）之规定，建议给予警告，并处以人民币9000元罚款。

3、周某，安徽亚鑫重工铸造有限公司车间主任，负责该公司二车间生产和安全管理工作，无安全生产管理合格证，未按要求召开安全生产会议布置安全生产工作，安全管理不到位，督促管理人员落实责任不到位，对此次事故的发生负有主要监管责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条（生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款）第一款（违反操作规程或者安全管理规定作业的）之规定，建议给予警告，并处以人民币 9000元罚款。

 4、葛某，安徽亚鑫重工铸造有限公司法人代表，负责该公司生产和安全管理工作，未按要求督促、检查本单位安全生产工作，未按要求制定并实施本单位安全生产教育培训计划，安全管理不到位，未按要求进行安全生产检查，对此次事故的发生负有领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条（生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款）第一款（违反操作规程或者安全管理规定作业的）之规定，建议给予警告，并处以人民币9000元罚款。

    （二）对事故单位的处理建议

     安徽亚鑫重工铸造有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十一条之规定，应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项（发生一般安全生产事故的，处以二十万元以上五十万元以下的罚款）规定，建议对该公司处以罚款人民币450000元。

六、事故防范及整改措施

    （一）安徽亚鑫重工铸造有限公司要进一步建立健全安全生产管理制度和管理机构，特别是根据本公司实际健全完善岗位安全操作规程，在生产场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志，按规定配戴和使用劳动防护用品，督促从业人员在进行作业特别是吊运等特种作业时，严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝“三违”现象发生。

    （二）安徽亚鑫重工铸造有限公司要进一步加强从业人员特别是起重机等特种作业人员和“三级”安全生产教育培训，使从业人员具备相应的安全生产知识，切实提高安全生产意识和事故防范能力。

    （三）安徽亚鑫重工铸造有限公司要严格追究事故责任，开展警示教育，以事故为反面案例，在全公司开展警示性教育，提高警惕意识、责任意识和执行意识。要立即召开全公司及各车间、班组安全生产会议，认真分析事故原因，深入查找日常安全工作中的差距和不足，要按企业安全生产责任“五落实五到位”的规定，立即组织全公司进行一次全面的安全隐患大排查活动，对排查出的安全隐患，要严格按照隐患整改“五定”要求进行整改，确保各项安全措施落实到位。该公司要在全面整改基本结束后，将有关情况及时报告县安监局。

（四）全县各行业（领域）主管部门、乡镇政府、开发区管委会要认真吸取本次事故教训，按照“党政同责、一岗双责、失职追责”的要求，全面落实企业主体责任、部门监管责任、党委和政府领导责任，特别要督促企业落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。同时根据春节后企业复产的特点，针对事故暴露出的突出问题和薄弱环节，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总体要求，全面开展大检查、大排查，强化安全生产监管执法，保持“打非治违”高压态势，彻查安全隐患，堵塞管理漏洞，强化源头治理，做到不符合安全生产条件的不允许生产，切实提高安全生产保障水平，努力减少和遏制事故的发生。