根据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令八十八号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，经漳州市龙海区人民政府批准，成立了龙海区东园镇 “9·14”事故调查组。调查组组长由区安委办副主任兰宏伟担任，成员由区总工会、漳州市公安局龙海分局、市场监管局、应急局、东园镇等部门派员组成，并邀请区纪委监委派员参加。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质。现将有关情况报告如下：

一、事故发生相关单位概况

（一）漳州市龙海厦古金属制品有限公司基本情况

漳州市龙海厦古金属制品有限公司（以下简称“厦古公司”）经营地址：龙海区东园镇，成立于2021年12月17日，系有限责任公司，法定代表人：胡廷和，注册资本100万元整。经营范围：金属表面处理及热处理加工；塑胶表面处理；喷涂加工；真空镀膜加工；淬火加工；金属切削加工服务；金属链条及其他金属制品制造。公司共有1个电镀生产车间，员工共有10人。公司主要负责人胡廷和，经过培训取得安全生产主要负责人证书。

（二）事故电镀生产车间基本情况

事故发生在电镀生产车间二层操作平台全自动龙门挂镀生产线中段，是镀锌生产线。全自动龙门挂镀生产线由3台龙门吊和20个电镀槽组成。事故发生的是2号龙门吊，该龙门吊设计额定起重量小于400KG,经区市场监管局执法人员现场确认不属于特种设备。电镀生产工艺是：上挂→电解槽→电解槽→水洗槽→盐酸槽→电解槽→下挂等。生产线运行系电脑全自动控制自动运行，其中龙门吊运行也是全自动控制，无需人工操作，用于电镀件提升。

全自动龙门挂镀生产线管理由电镀生产车间班组长徐达明和邓小林两人负责。正常生产时若其中一人因事临时离开，另一人要替换以确保专人管理。事发当天因邓小林临时请假，生产线只有徐达明一人当班管理。事发当时徐达明内急上厕所离开生产线，生产线无人值守。公司杂工刘永生未经许可违规擅自闯入生产线导致事故发生。

（三）事故现场勘查基本情况

事故现场位于电镀生产车间二层操作平台全自动龙门挂镀生产线中段。经现场调查，事发当时生产线正常生产，2号龙门吊正常运转，徐达明内急上厕所离开生产线，生产线无人值守。公司杂工刘永生未经许可违规擅自闯入生产线，导致被2号龙门吊碰撞，受伤后斜躺在生产线中段2号龙门吊旁过道，人已经不能开口讲话，右手紧紧按在左肩部不断痛苦呻吟，左肩衣服有龙门吊铁臂碰撞到的铁锈痕迹。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年9月14日厦古公司正常生产，电镀车间二层操作平台全自动龙门挂镀生产线只有电镀生产车间班组长徐达明一人在值班管理。

18时20分许，徐达明因内急离开二层操作平台上厕所, 挂镀生产线处于无人值守状态。18时30分许，徐达明在厕所里听到外面有人大喊：“不要上去！”。由于厕所就在生产线旁边，徐达明感觉到有人闯入生产线，立即冲到二层操作平台下按紧急停机按钮停机赶到生产线，发现公司杂工刘永生已经斜躺在生产线中段2号龙门吊旁过道上，人已经不能开口讲话，右手紧紧按在左肩部不断痛苦呻吟，左肩衣服有龙门吊铁臂碰撞到的铁锈痕迹。徐达明意识到龙门吊撞人了，急忙大喊：“有人受伤，赶紧过来救人！”。听到喊声后现场人员紧急赶到事故现场。现场人员拨打120求救并合力把刘永生搀扶下来。

公司总经理胡廷和在办公室接报后立即赶到，指挥现场人员紧急救援。立即派公司车辆把伤者刘永生送往龙海区第二医院抢救。刘永生因病情严重又被紧急转到漳州市第二医院抢救。刘永生经抢救无效于2022年9月15日21时39分死亡。

（二）应急救援情况

事故发生后，电镀生产车间班组长徐达明立即赶到二层操作平台下按紧急停机按钮停机。接报后，现场人员立即赶到拨打120并开展现场紧急救援。厦古公司总经理胡廷和立即赶到事故现场指挥救援，立即用公司车辆把伤者刘永生送往龙海区第二医院抢救，刘永生因病情严重又被紧急转到漳州市第二医院抢救。刘永生经抢救无效于2022年9月15日21时39分死亡（死亡原因经福建省漳州市第二医院居民死亡医学证明书推断为：创伤性双肺血气胸死亡）。

接到事故报告后，漳州市龙海区应急管理局、东园镇、漳州市公安局龙海分局东园派出所等单位及时赶赴现场事故处置，指导落实防范措施和善后工作。

（三）公司主要负责人事故迟报情况

2022年9月15日8时30分许，漳州市龙海区应急管理局接110转报后才得知事故情况。2022年9月15日下午，漳州市龙海区应急管理局、东园镇政府到厦古公司赴现场调查核实情况才知道发生一起生产安全事故。

经调查，厦古公司主要负责人胡廷和事发后9月15日凌晨3时21分通过死者家属拨打110报警上报事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”的相关规定，厦古公司主要负责人胡廷和未按法定时限事故发生后1小时内上报事故，存在一般事故迟报违法行为。

三、事故造成的人员伤亡

本起事故造成1人死亡。死者：刘永生，男，汉族，75岁，住址：福建省武平县。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

公司杂工刘永生安全意识薄弱，生产期间未经许可违规擅自闯入电镀生产车间全自动龙门挂镀生产线致使被2号龙门吊碰撞，导致事故发生。

（二）间接原因

厦古公司未认真落实企业安全生产主体责任，安全管理制度落实不到位。对从业人员安全教育和培训不到位；公司安全生产事故隐患排查治理不到位，未能及时发现和消除电镀生产车间全自动龙门挂镀生产线作业无人值守安全隐患；作业现场安全管理不到位，未能及时纠正和制止员工违规擅自闯入生产线作业区域。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

1、公司杂工刘永生安全意识薄弱，生产期间未经许可违规擅自闯入电镀生产车间全自动龙门挂镀生产线致使被2号龙门吊碰撞，导致事故发生，对事故负有直接责任，鉴于刘永生已在事故中死亡，免于追究责任。

2、厦古公司主要负责人胡廷和未按法定时限在事故发生后1小时内上报事故，存在一般事故迟报违法行为，漳州市龙海区应急管理局已依法立案查处。

（二）对相关单位的处理建议

1、厦古公司未认真落实企业安全生产主体责任，安全管理制度落实不到位。对从业人员安全教育和培训不到位；公司安全生产事故隐患排查治理不到位，未能及时发现和消除电镀生产车间全自动龙门挂镀生产线作业无人值守安全隐患；作业现场安全管理不到位，未能及时纠正和制止员工违规擅自闯入生产线作业区域；对事故发生负有管理责任，建议由漳州市龙海区应急管理局依法行政处罚。

2、龙海区应急管理局虽有落实日常监管，但在督促、提醒企业落实有关安全生产工作方面做得还不够到位，建议责成向龙海区人民政府作出深刻书面检查。

3、东园镇人民政府虽有落实日常监管，但在督促、提醒企业落实有关安全生产工作方面做得还不够到位，建议责成向龙海区人民政府作出深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施

（一）厦古公司必须深刻吸取本起事故惨痛教训，举一反三。

1、要落实安全生产责任。公司主要负责人要严格按照安全生产法要求，落实岗位职责。发生事故后，要及时上报事故情况。同时要完善企业安全生产规章制度，及时堵塞安全管理漏洞，落实好全员安全责任制，督促员工严格遵守安全生产规章制度。

2、要强化隐患排查。公司要建立健全企业安全生产隐患排除治理制度，定期组织全公司隐患排查，加强对车间、机台、作业现场隐患排查，及时消除安全隐患。

3、要加强全自动龙门挂镀生产线安全管理。公司要加强对全自动龙门挂镀生产线操作人员安全教育和培训，提高操作人员的安全意识和安全技能，督促员工严格落实公司安全生产规章制度及安全操作规程，严禁违规闯入生产线作业区域。

（二）龙海区应急管理局要加强对工贸企业日常安全监督检查。督促企业落实安全生产主体责任，加强安全生产规章制度落实；加强安全生产教育培训,提高从业人员安全意识和安全操作技能；加强隐患排查力度，及时整改问题隐患；防止类似事故再次发生。

（三）东园镇要按照属地管理原则，加大对工贸企业的检查、指导，督促企业落实安全生产主体责任，防止类似事故再次发生。

漳州市龙海区 “9·14”事故调查组

　　　　　　　　　　　　　　 2022年10月18日