根据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令八十八号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，经漳州市龙海区人民政府批准，成立了龙海区程溪农场“6•26”事故调查组。调查组组长由区安委办副主任兰宏伟担任，成员由区总工会、漳州市公安局龙海分局、应急局、程溪农场等部门派员组成，并邀请区监察委派员参加。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质。现将有关情况报告如下：

一、事故发生相关单位概况

（一）漳州市伯山环保能源科技有限公司基本情况

漳州伯山环保能源科技有限公司（以下简称“伯山公司”）经营地址：龙海区程溪农场，成立于2016年4月20日，系有限责任公司，法定代表人：魏伯明，注册资本1000万元整。《营业执照》统一社会信用代码：91350681MA347MP46W;营业期限：2016年4月20日至2066年4月19日；经营范围：生物质颗粒燃料的研发、生产、销售；软木制品及其他木制品制造。公司共有破碎、上料、热磨、锅炉、干浆、湿浆等生产车间，员工共有46人。公司总经理袁小根，经过培训取得安全生产主要负责人证书，安全员陈嘉盛，经过培训取得安全生产管理员证书。

（二）事故破碎生产车间基本情况

本起事故发生在破碎生产车间链条刮板输送机。破碎生产车间是由破碎机和链条刮板输送机共同组成。生产工艺是用挖掘机抓木料投入破碎机口，经破碎后成碎木屑，然后输送到链条刮板输送机，由链条刮板输送机传料到第一车间料场。破碎生产车间由班组长刘金勇、破碎工黄书敏、黄书杰，机修工黄绵竖等4人组成。事发当晚是班组长刘金勇、破碎工黄书敏上夜班。夜班时间是当天19时30分至隔日凌晨3时。

（三）事故现场勘查基本情况

经现场勘查，事故地点位于破碎生产车间链条刮板输送机。该链条刮板输送机离地面高度约1.8米，由刮板和链条、端头滚轴组成，用于输送碎木屑。现场发现破碎机输送带顶端有部分碎木屑堵塞。结合视频监控得知：事发当时破碎机输送带顶端有部分碎木屑堵塞，破碎工人黄书敏在未停机情况下，违规攀上链条刮板输送机进行清理堵塞碎木屑工作，导致人被链条刮板输送机卷入，致使事故发生。经查，事发当时链条刮板输送机处于正常运转工作状态，事故发生后链条刮板输送机因人卡在滚轴，导致机械电力负载过大自动停机。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

经现场视频监控、结合事故当事人询问笔录得知：

6月25日19时30分许，班组长刘金勇和破碎工黄书敏开始上夜班。黄书敏负责驾驶挖掘机抓木料投放到破碎机破碎，班组长刘金勇是负责破碎生产调度及零星机械小维护。

6月26日凌晨0时14分，班组长刘金勇刚检修完链条刮板输送机回休息室洗澡。黄书敏在正常驾驶挖掘机抓木料投放工作。

6月26日凌晨0时16分，破碎机输送带顶端有部分碎木屑堵塞，部分木屑从输送带上掉落在地面。

6月26日凌晨0时17分，黄书敏急匆匆光着上身跑到链条刮板输送机。不一会儿，黄书敏人被链条刮板输送机卷入。

6月26日凌晨0时27分，班组长刘金勇洗澡完突然发现破碎生产线没声音好像停了，连忙跑到车间查看，发现黄书敏人被链条刮板输送机卷入到滚轴，人已经一动不动了。刘金勇立即把链式刮板机电源关掉，并拨打120求救，组织现场人员紧急救援。在现场人员紧张救援下，机修工黄绵竖用角磨机把机台钢板切开，把黄书敏抬出来，当时人已经没有气息。现场人员立即对黄书敏进行胸部按压及人工呼吸等紧急抢救。大约40分钟后，120医务人员赶到现场，经确认人已经死亡。

（二）应急救援情况

事故发生后，刘金勇立即把链式刮板机电源关掉，并拨打120求救，组织现场人员紧急救援。伯山公司总经理袁小根、安全员陈嘉盛立即赶到事故现场指挥事故救援。大约40分钟后，120急救车赶来，确定黄书敏已经死亡（死亡原因经漳州市公安局龙海分局法医鉴定：黄书敏符合外伤致高位颈椎损伤引起急性呼吸衰竭死亡可能）。

接到事故报告后，漳州市龙海区应急管理局、程溪农场、漳州市公安局龙海分局程溪派出所等单位立即赶赴现场事故处置，指导落实防范措施和善后工作。

三、事故造成的人员伤亡

本起事故造成1人死亡。死者：黄书敏，男，汉族，36岁，江西省吉安市人。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

员工黄书敏安全意识淡薄，不遵守安全操作规程，在链条刮板输送机未停机情况下进行清理作业，导致事故发生。

（二）间接原因

伯山公司未认真落实企业安全生产主体责任，安全管理制度落实不到位。对从业人员安全教育和培训不到位；公司安全生产事故隐患排查治理不到位，未能及时发现和消除链条刮板输送机清理作业安全隐患；作业现场安全管理不到位，未能及时纠正和制止员工违规作业。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

1、员工黄书敏安全意识淡薄，不遵守安全操作规程，在链条刮板输送机未停机情况下进行清理作业，导致事故发生，对事故负有直接责任，鉴于黄书敏已在事故中死亡，免于追究责任。

2、伯山公司未认真落实企业安全生产主体责任，安全管理制度落实不到位。对从业人员安全教育和培训不到位；公司安全生产事故隐患排查治理不到位，未能及时发现和消除链条刮板输送机清理作业安全隐患；作业现场安全管理不到位，未能及时纠正和制止员工违规作业；对事故发生负有管理责任，建议由漳州市龙海区应急管理局依法行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）伯山公司必须深刻吸取本起事故惨痛教训，举一反三。

1、要落实安全生产责任。公司要认真落实企业安全生产责任制，抓好公司、车间、班组负责人责任落实，落实好各项安全生产管理工作，以加强企业主体责任的落实。

2、要强化隐患排查。公司要建立健全企业安全生产隐患排除治理制度，定期组织全公司隐患排查，加强对车间、机台、作业现场隐患排查，及时消除安全隐患。

3、要加强机台安全管理。公司要加强对机台操作人员安全教育和培训，提高机台操作人员的安全意识和安全技能，督促员工严格落实公司安全生产规章制度及安全操作规程，严禁违规作业。

（二）龙海区应急管理局要加强对工贸企业日常安全监督检查。督促企业落实安全生产主体责任，加强安全生产规章制度落实；加强安全生产教育培训,提高从业人员安全意识和安全操作技能；加强隐患排查力度，及时整改问题隐患；防止此类事故再次发生。

（三）程溪农场要按照属地管理原则，加大对工贸企业的检查、指导，督促企业落实安全生产主体责任，防止类似事故再次发生。

漳州市龙海区 “6·26”事故调查组

　　　　　　　　　　　　　　 2022年7月7日