2023年6月11日7时55分许，遵义市红花岗区遵义市湘江锰矿发生一起一氧化碳中毒昏厥致高处坠落事故，造成1人死亡6人受伤，直接经济损失314万元。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令）之规定，市人民政府成立了遵义市红花岗区遵义市湘江锰矿“6·11”事故调查组，邀请市纪委监委派员参加，红花岗区人民政府参与事故调查，对本次事故进行了调查，形成了事故调查报告，事故调查报告经市人民政府批复，并全文向社会公开。

按照《贵州省生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》的要求，2024年9月3日，成立了遵义红花岗遵义市湘江锰矿“6·11”一般高处坠落事故调查评估组，并于2024年9月6日对该起事故责任单位和责任人的责任追究、防范和整改措施落实情况开展评估工作，评估组由市应急管理局牵头，组织市公安局、市总工会等单位参加，同时还邀请了市纪委市监委派员参加事故评估工作。现将评估情况报告如下：

一、评估工作过程

遵义红花岗遵义市湘江锰矿“6·11”一般高处坠落事故调查评估组采取实地走访、查阅资料、交流座谈等方式，对红花岗区人民政府、红花岗区应急局、红花岗区南关街道办、遵义市湘江锰矿等单位工作开展情况进行了了解，并对照事故调查报告提出的处理意见和整改措施，逐条评估落实情况，对评估工作中发现的问题提出了整改要求，并收集了相关印证资料。

二、总体评估意见

经事故调查评估组调查评估、综合分析：遵义红花岗遵义市湘江锰矿“6·11”一般高处坠落事故调查报告中提出对有关责任人员、责任单位的处理意见已追究落实到位，事故防范措施落实到位，整个事故处理工作公正、全面，达到了“责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过”的效果。

三、责任追究落实情况

（一）对企业经济处罚4人

1.张某平，遵义市湘江锰矿主要负责人（法定代表人、矿长），负责公司全面工作。对员工的安全教育培训不到位，隐患排查治理组织领导和督促检查不到位，企业现场安全管理不到位，未认真履行《遵义市湘江锰矿安全生产管理制度、全员安全生产责任制及操作规程汇编》明确的安全生产职责，在此次事故中负有主要领导责任。已由红花岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定对其处上一年年收入百分之四十的罚款，处罚金额￥38400元。

2.高某元，遵义市湘江锰矿总工程师。履行岗位职责不到位，编制的《+635北翼脉外运输巷2#回风上山掘进作业规程》未明确2#回风上山掘进巷道行人、留渣等安全设施和防护措施。通风专项整治工作流于形式，对发现的事故隐患督促整改不到位，对放炮后导致监测监控系统数据多次报警习以为常，未采取有效措施解决。未认真履行《遵义市湘江锰矿安全生产管理制度、全员安全生产责任制及操作规程汇编》明确的安全生产职责，在此次事故中负有重要领导责任。已由红花岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其处上一年年收入百分之五十的罚款，处罚金额￥41907.5元。

3.罗某明，中共党员，遵义市湘江锰矿安全副矿长。6月11日事故当班带班矿长，疏于现场管理，未及时发现现场存在的通风等问题，未及时制止张光相等人的冒险蛮干和违规违章行为。未认真履行《遵义市湘江锰矿安全生产管理制度、全员安全生产责任制及操作规程汇编》明确的安全生产职责，在此次事故中负有重要领导责任。已由红花岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其处上一年年收入百分之四十的罚款，处罚金额￥31556.83元。

4.雒某，遵义市湘江锰矿机电副矿长。对通风设备、监测监控设备管理不到位，未认真履行《遵义市湘江锰矿安全生产管理制度、全员安全生产责任制及操作规程汇编》明确的安全生产职责，在此次事故中负有领导责任。已由红花岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其处上一年年收入百分之二十的罚款，处罚金额￥16763元。

（二）企业内部处理2人

1.张某刚，+635三平北翼脉外运输巷2#回风上山掘进班班长。进入+635三平北翼脉外运输巷2#回风上山前未进行有毒有害气体检测和安全条件确认，未将风筒接入回风上山巷道进行有效通风。未认真履行《遵义市湘江锰矿安全生产管理制度、全员安全生产责任制及操作规程汇编》明确的安全生产职责。已由遵义市湘江锰矿给予500元考核，并给予解聘处理。

2.文某峰，遵义市湘江锰矿测量技术员。对测量的+635 三平北翼脉外运输巷2#回风上山巷道实际施工坡度大于设计坡度，未及时向总工程师和施工班组反馈，未及时提出有效措施进行整改。未认真执行《遵义市湘江锰矿+635m 北翼脉外运输巷2#回风上山掘进作业规程》。已由遵义市湘江锰矿给予2000元考核，并给予解聘处理。

（三）政府部门处理9人

1.杨某平，中共党员，红花岗区南关街道应急管理办合同制社工，系6月10日9时至11日9时当班驻矿安监员。在此次事故中负有直接监督责任。已由红花岗区南关街道办与其解除劳动聘用合同。

2.舒某旺，中共党员，红花岗区南关街道应急管理办主任。在此次事故中负有重要领导责任。已由红花岗区纪委给予党内警告处分。

3.赖某，中共党员，红花岗区南关街道武装部长，分管安全生产、应急管理办公室和驻矿安监员工作，包保镇隆村。在此次事故中负有领导责任。已由红花岗区纪委监委给予戒勉。

4.李某健，中共党员，红花岗区南关街道办主任。在此次事故中负有领导责任，已由红花岗区纪委监委给予批评教育。

5.黄某洪，中共党员，红花岗区南关街道党工委书记。在此次事故中负有领导责任。已由红花岗区纪委监委给予谈话提醒。

6.王某飞，中共党员，红花岗区应急管理局安全生产基础股负责人。在此次事故中负有监督责任。已由红花岗区纪委给予党内警告处分。

7.任某松，中共党员，红花岗区应急管理局党委委员、区人民政府安全生产监察专员，分管安全生产基础股。在此次事故中负有领导责任。已由红花岗区纪委监委给予批评教育。

8.牟某，中共党员，原红花岗区应急管理局党委书记、局长，2023年6月1日起任红花岗区长征街道党工委书记。在此次事故中负有领导责任，已由红花岗区纪委监委给予批评教育。

9.何某，中共党员，红花岗区委常委、常务副区长，分管红花岗区应急管理局。在此次事故中负有领导责任。已由红花岗区委给予批评教育。

（五）对有关责任单位的处理建议

1.企业层面

遵义市湘江锰矿作为本次事故发生的主体责任单位，对事故发生负有责任。已由红花岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定对其实施￥70万元的行政处罚。

2.政府部门层面

（1）红花岗区南关街道办。已向红花岗区人民政府作出书面检讨。

（2）红花岗区应急管理局。已向红花岗区人民政府作出书面检讨。

（3）红花岗区人民政府。已向遵义市人民政府作出书面检讨，市安委会对红花岗区人民政府主要领导进行了约谈。

四、事故防范和整改措施落实情况

针对事故调查报告中提出的事故防范和整改措施建议，红花岗区人民政府、事故有关责任单位做了以下几方面的整改工作：

（一）深刻吸取事故教训，举一反三。事故发生当天，红花岗区立即作出部署，根据此次事故发生的灾害情况，由区应急管理牵头对辖区内其他非煤地下矿山企业进行针对性检查，举一反三，防患于未然，杜绝类似事故再次发生。

（二）制作事故警示片，做到警钟长鸣。为更好汲取事故教训，红花岗区立即将事故制作成警示教育片，以最大限度的还原事故发生的经过等情况，要求辖区内企业认真组织观看，做到警钟长鸣。

（三）召开警示教育现场会，增强震慑效果。根据市安委办安排，由市安委办主办，红花岗区具体承办的警示教育现场会在遵义市湘江锰矿召开，参会人员覆盖全市各（区、县）政府主要及分管领导、区应急主要领导及分管领导、非煤地下矿山实际投资人和主要负责人。现场会期间，遵义市湘江锰矿工程师、红花岗区政府分管领导分别作了表态和剖析发言，市政府常务副市长和市安委办主任分别作了强调，现场会取得了良好的效果，为推进企业主体责任的落实起到了震慑作用。

（四）专家把脉“会诊”，进一步提高企业办矿能力。2023年8月，红花岗区聘请省级矿山专家对遵义市湘江锰矿进行了把脉“问诊”式指导服务，提出了38条隐患及问题，湘江锰矿按照“五落实”的原则对隐患问题进行整改，9月，省级专家再次对提出的38条隐患及问题进行复核，充分肯定了湘江锰矿的办矿能力，同时，企业的本质安全水平得到了较大的提高。

(五)学思悟透“两个至上”，践行安全发展理念。红花岗区委区政府多次学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产一系列重要指示精神，牢固树立安全发展理念，坚持“两个至上”，坚守底线思维，统筹发展和安全，时刻保持高度警惕，对标对表找差距抓落实，强化抓好安全防范工作的政治自觉、思想自觉和行动自觉，坚决扛起“促一方发展，保一方平安”的政治责任。清醒认识到现阶段非煤矿山安全生产形势的严峻性和复杂性，坚决克服麻痹侥幸思想，深刻汲取湘江锰矿“6·11”高处坠落事故教训,举一反三，有效防范化解各类安全生产风险，坚决遏制非煤矿山生产安全事故，切实维护人民群众生命财产安全。

(六)强化现场安全管理和应急救援工作。红花岗区围绕非煤矿山综合治理、顶板管理与通风治理、重大事故隐患排查专项整治2023行动、反“三违”等专项整治，进一步压实企业安全生产主体责任，严格落实法定代表人、实际控制人的安全生产第一责任人的责任;建立健全安全管理机构，适时修订安全管理制度，严格落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，建立风险清单台账，制定并落实管控措施，切实把安全生产责任和各项规章制度落实到具体岗位和人员，全面提升安全管理水平。结合企业实际，督促企业认真完善和修订生产安全事故应急救援预案，加强培训和应急演练，进一步提升职工应急救援和自救能力。

(七)配齐配足驻矿安监员，充分发挥“前哨”作用。按照《贵州应急管理厅贵州省人力资源和社会保障厅贵州省财政厅关于对非煤地下矿山实施驻矿安全监管的通知》( 黔应急〔2021〕 39号)文件要求，红花岗区已通过选调的方式选调了4名专职驻矿安监员，解决了红花岗区驻矿安监员“前哨”作用不明显的问题。

五、相关工作建议

红花岗区要按照国家、省、市相关要求，督促非煤矿山企业认真落实企业主体责任，指导帮助企业开展好治本攻坚三年行动、隐蔽治灾普查治理和“双全日”工作，切实提高非煤矿山企业本质安全。

2024年9月23日