湖里自贸片区

　　厦门市中一汽车维修服务有限公司“9·24”

　　一般亡人事故调查报告

　　

　　湖里区政府事故调查组

　　2023 年 12月

　　目 录

　　一、事故基本情况 6

　　（一）事故发生单位及相关人员概况 6

　　（二）事故发生单位安全管理情况 7

　　（三）事故发生经过 8

　　（四）事故现场情况 8

　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况 8

　　（六）其他情况 9

　　二、事故应急处置情况 9

　　（一）现场应急处置情况 9

　　（二）善后处理情况 9

　　三、事故原因分析 10

　　（一）直接原因分析 10

　　（二）事故相关检验检测和鉴定情况 10

　　（三）间接原因分析 11

　　四、对有关责任人和责任单位的处理意见 12

　　（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 12

　　（二）对事故有关责任人和责任单位的行政处罚建议 12

　　五、事故主要教训 13

　　六、事故整改和防范措施 14

　　湖里自贸片区

　　厦门市中一汽车维修服务有限公司“9·24”

　　一般亡人事故调查报告

　　2023年9月24日16时30分许，湖里区港中路1248号厦门市中一汽车维修服务有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡的后果。

　　事故发生后，湖里区委、区政府立即做出指示，要求全力救治受伤人员，妥善做好家属安抚、善后等工作，查明事故原因，依法严肃追究责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖里区人民政府关于授权事故调查组进行生产安全事故调查的通知》（厦湖府〔2008〕61号），成立了湖里自贸片区“9·24”一般亡人事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急局、区工信局、区总工会、湖里公安分局、殿前街道和自贸区应急管理局等单位人员组成，依法对事故展开调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、检测鉴定、视频分析、模拟实验和调阅资料、询问谈话、座谈交流等方式，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。

　　经调查认定，湖里自贸片区厦门市中一汽车维修服务有限公司“9·24”一般亡人事故是一起因员工违章操作，企业日常安全管理不到位，企业负责人主体责任不落实而造成的一般生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位及相关人员概况

　　1.事故相关单位情况

　　厦门市中一汽车维修服务有限公司（以下简称中一汽车公司），统一社会信用代码：9135020679129573X9；法定代表人：尹XX；注册地址：厦门市湖里区港中路1248号119室；成立日期2006年12月28日；经营范围：机动车维修，具有二类维修企业备案资质，备案号：闽维备ⅡQ3502020688，备案机关：厦门市交通运输局，现有员工29人。事故发生地点为该公司大车部。

　　2.涉事车辆基本情况

　　涉事车辆为车厢可卸式垃圾车，品牌：海德，车牌号：闽DC2278，整车型号：CHD5258ZXXE4，生产日期：2014年12月31日，最大卸料角50°。涉事车辆于2023年9月24日上午由厦门市政驿鸿环境服务有限公司送至中一汽车公司大车部，维修项目为更换中后桥V型推力杆。

　　该型车厢可卸式垃圾车主要是由二类底盘，拉臂上装、液压油泵、液压油箱、后支撑、驾驶室控制系统等部件组成。拉臂上装是整车的主要部件，通过连接板与底盘的大梁相连接，拉臂上装主要包括钩臂、固定座、联动架、副车架、油缸、液压系统等组成。涉及事故的主要部件为拉臂钩。

　　3.当事人基本情况

　　（1）张XX，男，汉族，现年XX岁，甘肃XX人，身份证号：6201041989XXXX1995，为中一汽车公司修理工，在事故中死亡。

　　（2）尹XX，男，汉族，XX岁，山东XX人，身份证号：3728321973XXXX2135，户籍地址及个人住址：福建省厦门市XX区XX路XX号XX室，为中一汽车公司法定代表人。  

　　（二）事故发生单位安全管理情况

　　中一汽车公司作为承修单位，存续及生产运营状态正常，公司从生产经营实际出发，有成立安全生产机构，有制定各类岗位职责和环卫车操作规程，有定期组织安全教育培训。但仍存在以下突出问题：1.未落实全员安全生产责任制，未明确公司、部门、员工的安全责任清单，也未明确相关安全生产责任考评的措施办法；2.履行日常安全管理职责不到位，安全生产工作检查指导不力，对作业现场安全管理失管失控；3.未深入研究可卸式垃圾车技术资料和维修作业环节，没有针对性开展岗位安全风险辨识和组织安全事故隐患排查；4.未结合大车部维修作业特点，制定可操作性的安全生产事故现场应急处置方案并组织演练。

　　（三）事故发生经过

　　2023年9月24日15:41分左右，中一汽车公司大车部维修工张XX操纵液压操作杆升起拉臂钩架，进行V型推力杆更换作业。张XX先将一块木质垫块放入左侧后轴支撑架下方、车轮左前轮下方，后用大铁实施敲击作业，并从车架左侧登上车。登车时其右手抓握液压系统构件，身体触碰液压系统伸缩油缸和举升油缸的操纵杆。而后在其俯身进入拉臂钩架下方时，拉臂钩架在联动架与固定座的连接处失稳翻折，拉臂钩架瞬间坍塌，致张XX被拉臂钩重击夹碾。现场人员发现后立即拨打110报警和120急救电话，急救人员到达现场后立即实施抢救，但伤者经抢救无效死亡。

　　（四）事故现场情况

　　事故地点位于湖里区港中路象屿物流园配送中心9B栋的中一汽车公司大车部厂区内，该厂区位于福建厦门自由贸易区湖里片区，紧邻港东路与殿前一路交叉处，纵向长约70米，前后宽约30米，建有二层钢架结构厂房，一楼为前台和维修区，二楼为行政管理人员办公区。事发时厂内无规则放置了多部垃圾车和各类车辆维修设备，涉事垃圾车位于厂区中部开放式维修车间内。

　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况

　　此起事故造成1人死亡，事故造成直接经济损失148万元（含工伤死亡赔付金额83万元，善后赔偿金额40万元，平安意外保险金额10万元）。

　　（六）其他情况

　　事发当日湖里区天气多云，气温为26~32℃，空气质量优。事发时间事故点光线能见度良好。

　　9月25日，区应急管理局召开研判分析会，鉴于该公司短期内连续发生两起因机械挤压致人死亡事故，判定为存在重大事故隐患。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第十四条第（二）项之规定，决定给予中一汽车公司暂时停产停业的行政强制措施。

　　二、事故应急处置情况

　　（一）现场应急处置情况

　　接报后，区应急管理局、自贸委应急管理局、殿前街道带班领导和值班干部第一时间赶赴现场组织救援，深入细致做好死者家属安抚工作。120急救人员17时03分到达事故现场，迅速展开紧急救护工作，到场及时，组织严密、处置专业。

　　（二）善后处理情况

　　事故发生后，湖里派出所开具了居民死亡医学证明（推断）书（编号：42660068720230715）；殿前街道全面开展了事故善后赔偿调解工作，中一汽车公司与家属于10月8日签订了人民调解协议书（厦湖殿调〔2023〕41号）。目前，事故善后处理工作已基本完成。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　中一汽车公司维修工张XX在开展车辆维修作业过程中，安全意识不强，未对更换中后桥V型推力杆维修项目可能存在的安全风险进行深入分析研判，未遵守CHD5258ZXXE4海德牌可卸式垃圾车安全注意事项和公司相关安全操作规程，在未设置安全支撑杆的情况下，违章进行维修作业导致事故发生。

　　（二）事故相关检验检测和鉴定情况

　　为还原事实真相，弄清事故技术原因，调查组聘请了第三方检测机构厦门市九安安全检测评价事务所有限公司进行鉴定和技术分析，第三方检测机构通过勘察事故现场和涉事车辆模拟实验，全面客观还原了事故发生技术原因。张XX在维修过程中有4次违规操作，累加导致事故发生。

　　（1）15:41:00张XX在升起拉臂钩架时，伸缩臂伸出固定架约15cm,未将伸缩臂向前滑动到极限位置以确保固定架与联动架完全结合。

　　（2）15:48:30张XX升起拉臂钩架后，第一次登上车架准备进入拉臂钩架下方作业前，将一个木质垫块放入升起拉臂钩架左侧后轴支撑架下方，垫块在后续V型推力杆维修作业过程中的连续敲击作业下发生移动，造成拉臂钩架系统的不移稳定。

　　（3）16:20:05事故现场车辆下方的地面不平整，前后轮着地点存在高差，车架与水平面存在8度的夹角。过大的车身倾角影响了拉臂钩架系统的稳定性。

　　（4）16:25:43维修工张XX右手抓握设于液压操纵杆处旁的液压管路登上车架时，身体触碰到液压系统伸缩油缸和举升油缸操纵杆，引起伸缩臂回缩，导致拉臂钩架的联动架与固定座的钩锁松脱，原处于一条直线上联动架与固定座在连接处翻折，拉臂钩架瞬间失稳坍塌。（详见《厦门市中一汽车维修服务有限公司9·24亡人事故技术分析报告》XMJA-XM-SGFX20231025）

　　（三）间接原因分析

　　（1）中一汽车公司岗前安全教育不到位，在未签订劳动合同、未培训合格情况下违规聘用新员工上岗作业；日常安全管理不到位，未督促从业人员严格执行岗位安全操作规程，未对涉事垃圾车型的维修作业全过程进行深入安全风险辨识；落实全员安全生产责任制不到位，重形式，轻考评，致使各类人员安全生产意识不强、职责不清；日常安全隐患排查不深入不细致，对大车部现场管理，维修作业规范，场地设置等日常管理问题存在失管失察现象。

　　（2）中一汽车公司主要负责人尹XX未履行好安全生产第一责任人职责，对作业现场跟踪检查不到位，未审核新员工维修作业资质，未及时发现并纠正员工违规操作行为。

　　四、对有关责任人和责任单位的处理意见

　　（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

　　张XX，男，中一汽车公司大车部修理工。个人安全意识不强，未遵守垃圾车维修作业相关安全操作要求，对事故负有直接责任。鉴于已在本次事故中死亡，建议不予追究责任。

　　（二）对事故有关责任人和责任单位的行政处罚建议

　　（1）尹XX，男，中一汽车公司法定代表人。未认真履行企业安全生产第一责任人的职责，履行安全生产职责不到位，作业现场安全管理不到位，导致发生亡人事故，对事故负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条[]、第二十一条[]的规定，建议区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[]对其进行行政处罚。

　　（2）中一汽车公司，日常安全管理和安全事故隐患排查治理不到位，未对涉事垃圾车型维修作业进行安全风险辨识，对大车部维修人员未按操作规程进行维修作业视而不见，安全管理不到位，安全教育培训不到位，导致事故发生，对事故负主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条[]、第二十八条[]的规定，建议区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[]对其进行行政处罚。鉴于公司在同一年度同一场地发生了类似的亡人事故后，仍未汲取事故经验教训，隐患排查治理仍然不彻底，安全教育培训仍然不到位，建议对其从重处罚。

　　五、事故主要教训

　　（一）维修人员违章违规作业。公司维修作业人员安全意识不强，作业过程中，对岗位操作规程和垃圾车维修作业的安全注意事项不熟悉，个人安全防护措施不到位，存在明显的违章违规作业问题。

　　（二）公司主体责任不落实。未认真履行企业安全生产主体责任，主要负责人安全生产法定职责不落实，安全管理人员未履行日常安全管理职责，未开展岗位安全风险因素辨识，未开展事故隐患排查；现场管理混乱，维修人员未经培训合格就上岗，无视员工违章冒险作业，未制定可操作性的安全生产事故现场处置方案并开展相应的应急演练，导致安全风险累加而发生事故。

　　（三）公司未能吸取事故经验教训。对2023年8月份在同一场地发生类似的亡人事故后，公司管理层极其麻痹，没有引以为戒，未深刻汲取事故教训，未有针对性地全面开展隐患排查整治，未采取有效防范措施，导致同类事故重蹈覆辙。

　　六、事故整改和防范措施

　　（一）中一汽车公司要认真落实“四不放过”原则，深刻检讨反思事故发生的原因和教训，举一反三，细化生产经营各环节安全操作规程，坚持问题导向，采取有效措施，真正从内心深处敬畏安全，树牢风险意识，重视抓好安全生产。要落实企业安全生产主体责任，进一步健全完善安全生产责任制、安全生产管理制度和岗位操作规程并严格落实，提升企业本质安全水平和运行管理水平。要把好从行业人员资质关口，扎实开展安全教育培训，使从业人员具备与所从事生产经营活动相适应的安全生产知识，提高从业人员自我保护意识和应急处置技能，从严从细做好高危作业岗位人员的岗前教育和资质审核。要强化安全生产事故隐患排查治理，强化作业现场安全管理，加大安全防护设备保障力度，严控增量风险，更要在提能力上下功夫、求质效，坚决杜绝类似事故再次发生。

　　（二）区工信局要主动对接市交通部门，按照“三管三必须”的要求履行行业安全生产监管职责，督促备案维修企业高标准落实安全生产主体责任。要深入开展重大事故隐患2023行动，加大对重点部位和重点岗位人员的现场抽查、安全教育、资质审核、执法检查力度，对检查出的问题隐患必须要求企业整改到位，有效遏制各类安全生产违法违规行为。

　　（三）自贸委相关部门要进一步加强日常安全监管，加强与属地街道、象屿安监站信息沟通和工作协同，加强辖区企业日常安全巡查，帮助企业提升安全管理水平，同时结合事故经验教训，多途径开展安全生产警示宣传，并传达至辖区内相关企业，确保辖区企业安全生产。

　　厦门市中一汽车维修服务有限公司“9·24”一般亡人事故调查组（代）        

　　2023年12月5日