2025年3月17日16时50分许，衢州智造新城衢州市博联纺织有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）和《衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知》（衢政办发〔2015〕32号）有关规定，2025年3月18日,经市政府委托，市应急局牵头成立由市应急局、市公安局、市住建局、市总工会、市人社局、智造新城管委会等单位组成的衢州智造新城衢州市博联纺织有限公司“3·17”一般高处坠落事故（以下简称“3·17事故”）调查组，并邀请市检察院派人参加事故调查工作。

事故调查坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、资料调阅、人员问询等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故相关企业及相关人员的责任，提出了对事故有关单位和有关人员的处理建议，并针对暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

经调查组认定，“3·17事故”是一起因相关单位安全生产责任落实不到位、作业人员安全意识淡薄，高处作业未系安全带导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故有关单位情况。

1.建设单位情况。

衢州市博联纺织有限公司（以下简称：博联纺织）。统一社会信用代码：913308007377657539（1/1）；法定代表人：王某中；住所：浙江省衢州市彩虹路62号；注册资本：陆佰万元整；经营范围：纤维、纺织品的生产、销售；纺织机械租赁、自有房屋出租等。博联纺织目前已无实际生产活动，公司建筑用于出租。法定代表人王某中占股50％，为最大股东。博联纺织共有6幢房子，其中2幢已出租，3幢闲置，1幢作为办公使用（涉事房屋），涉事房屋在博联纺织被称作“62-2号”。

2.施工单位情况。

衢州市平鼎水利工程有限公司（以下简称：平鼎水利）。统一社会信用代码：91330802MA28F23C2L（1/1）；法定代表人：王某；住所：浙江省衢州市柯城区衢化街道北苑村1号（衢州衢化宾馆1幢402室）；注册资本：伍仟零捌拾万元整；经营范围：水利工程建设监理，建设工程施工；建设劳务分包，住宅室内装饰装修等。该公司原名称为衢州市某工程有限公司，2025年2月13日更名为衢州市平鼎水利工程有限公司，注册资本金由50万元变更为5080万元。公司实际负责人为吴某平，王某是应吴某平邀请挂名平鼎水利的法定代表人，不参与公司实际经营。

（二）项目及合同签订有关情况。

2025年年初，王某中决定对博联纺织相关房屋屋顶进行维修翻新、场地地面进行硬化平整，随即联系吴某平，有意将该项目交由平鼎水利实施。吴某平同意接下该项目，由吴某丰（吴某平弟弟）和施工员饶某武实际负责该项目实施，以吴某丰为主、饶某武侧重现场技术管理。项目确定后，平鼎水利制定了工程预算价，经王某中确认认可，预算金额为93075元，但博联纺织与平鼎水利未签订正式施工合同。根据《浙江省住房和城乡建设厅关于调整房屋建筑和市政基础设施工程施工许可证办理限额的通知》（浙建（2020）18号）的规定，该项目依法不需要取得《施工许可证》。

在进行房屋屋顶维修翻新、场地地面硬化平整项目实施过程中，吴某丰将屋顶铺设彩钢瓦（不包括拆除原有屋顶石棉瓦）的包清工项目以8元/平方米的价格交给徐某班组负责，双方未就包清工项目签订书面合同。

（三）项目安全管理情况。

平鼎水利未建立相关安全生产规章制度，对员工和项目施工人员的安全教育为口头教育，无相关记录。

博联纺织、平鼎水利签订了《施工安全责任协议书》（以下简称：协议书），平鼎水利签署人为吴某丰，签署时间为3月5日。博联纺织签署人为王某中，签署时间为3月9日。平鼎水利现场由吴某丰（吴某平弟弟）作为项目总负责人，施工员饶某武为技术负责人，对于现场的安全管理，吴某丰和饶某武并无明确的分工，在现场都会对安全进行管理，无明确的专职或兼职安全员。

根据博联纺织与平鼎水利签订的《施工安全责任协议书》第三条乙方安全责任第一条：乙方负责人为安全施工负责人，负责该项目的日常安全管理工作，严格遵守安全生产规章制度，并制定专人负责监管安全施工作业。第二条：开工前必须对所属人员进行安全注意事项、措施交底的安全教育，不安排未经安全教育人员进入作业场所。

（四）事故现场情况。

事故发生地为衢州市彩虹路62号衢州博联纺织公司内。发生事故的房屋位于厂区中间，内部编号62-2号，为砖混结构，建筑层数一层，屋顶为斜屋顶木龙骨石棉瓦顶，为闲置状态。涉事房屋屋顶部分石棉瓦已被拆除，部分新的彩钢瓦已覆盖，地面可见已拆除的破碎石棉瓦；自东向西方向第三间房间内，该屋顶的石棉瓦顶面已被拆除，房屋顶上见一把竹制梯子，屋顶下方见有铝扣板吊顶，地面见有血迹、安全帽、劳保鞋、袜子。血迹上方的铝扣板吊顶已掉落。从现场血迹处至屋顶木横梁处垂直高度为4.568米。

（五）事故发生经过。

2025年3月17日7时30分许，徐某、慎某明、张某明三人（以下简称三人）到达博联纺织项目工地，因施工用的彩钢瓦未送到，并未开工。8时30分许，彩钢瓦送到，三人就开始对另一栋小房子进行彩钢瓦铺设工作（该房子屋顶石棉瓦已于3月14日由平鼎水利公司工人徐某泉进行拆除。事故当天，徐某泉在拆除涉事房屋屋顶的石棉瓦）。13时许，小房子屋顶彩钢瓦铺设完毕后，三人通过梯子爬到涉事房屋的屋顶铺设彩钢瓦。在该屋顶铺设了三四块彩钢瓦后发现该屋顶的木头腐坏严重，无法继续铺设彩钢瓦，徐某遂将该情况上报吴某丰。吴某丰获悉情况后，提出让三人帮忙一起拆除涉事屋面东侧石棉瓦，费用按照点工计算。徐某同意后，与慎某明和张某明一起进行石棉瓦拆除工作。随后三人通过梯子爬到涉事屋面山墙上，先将山墙周边的石棉瓦拆除留出空间后，将一把竹制梯子横架在屋顶木横梁上，人蹲坐在梯子上对石棉瓦进行拆除。在整个作业过程中，徐某班组三人佩戴了安全帽，但未系安全带。16时45分许，三人在拆除石棉瓦过程中（此时徐某在涉事屋顶最上方站在竹制梯子上，慎某明在涉事屋顶中间处，蹲坐在竹制梯子横档上，张某明站在涉事屋顶山墙上），因被掀石棉瓦突然断裂，慎某明失去平衡，从屋顶梯子处坠落地面。

（六）事故应急处置及评估情况。

1.事故应急救援和事故报送情况。

事故发生后，徐某、张某明即回到地面，拨打了120急救电话，在120急救人员的电话指挥下，徐某、张某明两人先后对慎某明进行了心肺复苏抢救，救护车到达现场后随即将慎某明送往衢州市中医医院进行抢救；19时45分，经医院抢救无效后宣布死亡。事故信息同步联动市公安局、市应急局、市住建局、智造新城管委会等相关部门，相关部门人员随即赶赴事故现场开展事故调查工作。

2.事故善后情况。

2025年3月19日，平鼎水利与慎某明家属签订《赔偿协议书》。3月20日，慎某明家属对平鼎水利出具《谅解书》，善后处理结束。

3.事故应急处置评估。

事故发生后，相关人员第一时间开展施救，并拨打120急救电话，未发现有关单位和人员在救援过程存在明显不当问题。

二、事故直接原因分析

事故直接原因是：慎某明未按规定佩戴安全带，蹲坐在屋顶梯子上拆除石棉瓦时，石棉瓦突然破裂，自身失去平衡，从屋顶坠落地面导致发生事故。

三、有关单位存在的主要问题

（一）平鼎水利。

平鼎水利安全生产主体责任落实不到位，具体表现在：

1.安全生产条件缺失。平鼎水利未建立健全安全生产规章制度，未配备专兼职安全员。高处作业基本安全保障缺失，对施工作业人员的违章作业不及时制止，施工作业现场安全风险管控缺失。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款^[[1]]的规定。

2.高处作业安全防护措施落实不到位。平鼎水利安排施工人员在屋面进行高处作业时，未向作业人员提供安全作业环境，未按规范设置屋顶高处作业平台，未设置用于固定安全绳的生命线。不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）5.2.1条^[[2]]的规定。

3.安全生产教育培训和安全技术交底未落实。平鼎水利未根据《施工安全责任协议书》的要求，对项目作业人员未进行专门的安全生产教育培训，仅口头交代徐某班组三人要注意安全，不能保证作业人员具备必要的安全生产知识。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款^[[3]]的规定。

（二）博联纺织。

博联纺织将公司房屋屋顶维修翻新、场地地面进行平整的项目发包给平鼎水利实施过程中，未对平鼎水利是否具备安全生产条件进行确认，对平鼎水利是否按照《施工安全责任协议书》履行安全义务进行检查。现场发现平鼎水利作业人员不带安全带进行高处作业，未及时制止。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款^[[4]]的规定。

四、对有关责任人员及责任单位处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见：

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员。

慎某明，徐某班组施工人员。安全意识淡薄，未佩带安全绳进行高处作业，对事故的发生负有直接责任，因在本起事故中死亡，不予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的人员。

1.吴某平，平鼎水利主要负责人，对公司施工项目现场安全管理不到位，现场监护缺失，未组织开展安全检查，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程以及安全生产教育和培训计划，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）、（五）项^[[5]]的规定，对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项^[[6]]的规定，由市应急管理局依法给予行政处罚。

2.王某中，博联纺织法定代表人，对所在公司未统筹管理平鼎水利施工过程中的安全生产工作负有责任，由市应急管理局依法给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的单位。

1.平鼎水利，安全生产主体落实不到位，对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，由市应急管理局依法给予行政处罚。

2.博联纺织，将公司房屋屋顶维修翻新、场地地面平整的项目发包给平鼎水利，但未进行统一安全管理，根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，由市应急管理局依法给予行政处罚。

（四）建议给予内部处理的人员。

1.吴某丰，项目负责人，现场安全管理协调、监护不到位，对于施工现场施工人员未系安全带进行高处作业的行为未及时制止纠正，由平鼎水利对其进行严肃处理。

2.饶某武，项目技术负责人，同时和吴某丰共同负责现场安全生产管理，现场安全管理协调、监护不到位，对于施工现场施工人员未系安全带进行高处作业的行为未及时制止纠正，由平鼎水利对其进行严肃处理。

五、事故教训及防范整改措施

（一）强化安全生产主体责任落实。平鼎水利要强化安全生产“红线”意识和“底线”思维，加强和正规施工建设项目的安全生产管理，严格组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程以及安全生产教育和培训计划，严格按要求设置专职安全管理人员，认真开展新进人员三级安全教育和安全技术交底，不走形式，确保从业人员了解掌握本岗位的安全隐患风险。强化对危险性较大的高处作业的防护措施，完善安全作业基础设施搭建。企业主要负责人和安全生产管理人员要提高安全生产意识，加强现场巡查，对排查发现的不安全行为要及时制止纠正，彻底消除安全隐患。

（二）加强承包项目安全生产统一协调管理。博联纺织作为业主单位，要严格按照法律法规要求，需强化对发包项目安全生产的统一协调管理，加强施工现场巡查检查，对发现的不满足安全生产条件的问题和施工人员的不安全行为要及时制止纠正，并责令承包单位限期整改。严格项目管理人员落实安全生产职责,做到安全教育到位、安全防护到位、现场监督管理到位。

（三）加强建设项目安全生产管理。智造新城管委会要切实履行属地监管责任，紧盯在建工程项目，对依法不需要取得施工许可证的限额工程项目明确监管部门和监管流程。从项目人员管理、安全责任和制度落实、风险隐患辨识、特种作业人员持证上岗、员工安全培训教育、操作规程执行情况等各方面入手，落实“隐患就是事故”理念，举一反三，落实相关整改措施，采取有力有效措施织密安全网。