2024年12月31日12时10分许，衢州智造新城MOSFET功率模块研发及产业化项目一期工程建设项目，一辆装载机（铲车）在平整路面过程中碾压到工人，事故造成1人死亡，直接经济损失185万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）和《衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知》（衢政办发〔2015〕32号）有关规定，2025年1月1日，市应急局牵头组织成立了由市应急局、市公安局、市住建局、市总工会、市人社局、智造新城管委会等单位相关人员组成的衢州智造新城MOSFET功率模块研发及产业化项目一期工程建设项目“12·31”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院派人参加。

事故调查坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经事故调查组认定，该起事故是一起因相关单位安全生产责任落实不到位、装载机（铲车）驾驶员违反操作规程作业导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故所涉单位相关情况。

1.建设单位情况。

芯科半导体（衢州）有限公司（以下简称：芯科半导体）。统一社会信用代码：91330800MACUQXGG07（1/1）；法定代表人：王某周；住所：浙江省衢州市东港六路49号；经营范围：电力电子元器件制造；电子专用材料制造等。

2.施工单位情况。

开建环境建设集团有限公司（以下简称：开建公司）。统一社会信用代码：91330824741007461N；法定代表人：宋某峰；住所：浙江省衢州市开化县华埠镇芹北路5号；经营范围：房屋建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、公路工程施工总承包、水利水电工程施工总承包等。开建公司取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级为建筑工程施工总承包壹级。

3.监理单位情况。

浙江新和兴建设有限公司（以下简称：新和兴公司）。统一社会信用代码：913302017900518562（1/5）；法定代表人：王某土；住所：浙江省宁波市江北区同济路71号燕宁大厦17层；经营范围：工程管理服务；工程造价咨询业务等。新和兴公司取得中华人民共和国住房和城乡建设部房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。

（二）项目合同签订有关情况。

2024年5月19日，芯科半导体与开建公司签订《建设工程施工合同》，工程名称为：MOSFET功率模块研发及产业化项目一期工程，合同总价为：5280万元。

2024年6月4日，MOSFET功率模块研发及产业化项目一期工程取得《建筑工程施工许可证》，建设地址为：衢州智造新城东港片区（中片）H-05-1#地块，建设规模为：300887.4平方米。

2024年3月25日，芯科半导体与新和兴公司，签订《监理合同文件》。

（三）项目管理情况。

开建公司对MOSFET功率模块研发及产业化项目一期工程成立了项目部（以下简称项目部），项目负责人为郑某根，下设施工组、质量组、安全组、材料组，专职安全员卢某平。

项目部建立了铲车安全操作规程，其中第一条：驾驶员必须经过专业训练，并经有关部门考核批准，发给合格证件、方准单独操作，严禁无证驾驶；第五条：铲车操作前驾驶员应认真观察地形地貌及周围情况，铲运过程中应注意现场情况及来往行人。上述铲车安全操作规程在装载机（铲车）实际使用过程中未被严格遵守。

项目部根据工程施工安排，雇佣张某清为装载机（铲车）驾驶员，并通过劳务公司签订了《浙江省建设领域简易劳动合同》，签订时间为2024年12月27日，三级安全教育时间根据记录为12月20日至12月26日，与实际不符。

12月29日，新和兴公司向开建公司下发《监理通知单》，要求开建公司对项目上存在的3条安全问题予以整改。其中一条为施工单位现场安全管理人员须做好安全巡查，严禁下班休息时段作业人员在施工作业区休息和逗留。12月30日，开建公司向新和兴公司回复，施工单位现场安全管理人员已做好安全巡查，新和兴公司对该整改意见是否完成未做明确，对其余2条问题整改情况进行了明确，要求开建公司继续整改。      

（四）事故现场情况。

事故现场位于衢州智造新城MOSFET功率模块研发及产业化项目一期工程项目施工现场，地址为衢州智造新城东港片区（中片）H-05-1#地块。从项目西侧大门进入，可见项目土建部分已基本完工。厂房东侧、临溪路西侧，施工项目围墙内地面上可见成堆的砂石和装载机（铲车）。装载机工作质量为16800kg，外形尺寸为7380*3000*3230mm。目前，项目（厂区）内部道路已完成初步平整，为黄泥路基，路基上散落各个用于铺设路面的碎石堆，砂石上可见明显的车辙印和黄色泥土。

（五）事故发生经过。

2024年12月31日，根据施工安排，项目负责人郑某根安排张某清到工地驾驶装载机铺设项目内部道路碎石路基。11时30分许，张某清到达项目施工现场，郑某根与张某清对作业现场进行简单查看，并就施工事项进行简单交底（无安全交底内容）后，张某清驾驶装载机开始施工作业。施工作业内容为将项目内部道路路基上堆放的碎石堆铺平。张某清先驾驶装载机在项目北面路面，自西向东铺设碎石路基。后从项目东北处，驾驶装载机自北向南行驶，进行铺设作业。12时10分许，行驶至厂房东侧遇一碎石堆（高度约1.7米至2米）后，张某清驾驶装载机，从该碎石堆直接碾压开过，躺在碎石堆南面休息的朱某岳遭装载机碾压。

（六）事故中死者基本情况。

朱某岳，男，汉族，61岁，衢州市衢江区人，开建公司MOSFET功率模块研发及产业化项目一期工程项目铺地砖小工。

（七）事故应急处置及评估情况。

1.事故应急救援和事故报送情况。

事故发生后，装载机（铲车）驾驶员张某清发现朱某岳被碾压后，第一时间呼叫开建公司现场负责人郑某根，郑某根于12时18分，打电话呼叫项目安全员卢某平，相关管理人员立即组织施救，同步报告开建公司负责人。后拨打衢江区骨伤科医院电话进行医疗救治并将事故情况上报智造新城管委会建设管理部。衢江区骨伤科医院救护车到达现场后直接将张某清送至衢州市第二人民医院，抢救无效宣布死亡。未发现事故有关单位在事故报送中有不当行为。

2.事故善后情况。

2025年1月2日，开建公司通过衢州某建设有限公司（劳务公司）与朱某岳家属签订《赔偿协议书》，朱某岳家属同步出具了《谅解书》，善后处理结束。

3.事故应急处置评估。

事故发生后，相关单位管理人员第一时间到现场组织对被碾压人员进行施救。未发现事故有关单位在救援过程中存在明显不当问题。

二、事故直接原因分析

事故直接原因是：朱某岳安全意识淡薄，在其个人非工作时间在施工作业区域逗留休息；装载机（铲车）驾驶员张某清未严格遵守操作规程规定，在未确保周边环境安全的情况下，驾驶装载机（铲车）进行厂区道路碎石铺平作业，致使躺在碎石堆后休息的朱某岳被碾压。

三、事故有关单位存在的主要问题

（一）开建公司。

开建公司安全生产主体责任落实不到位，具体表现在：

1.安全教育、技术交底不落实。开建公司对项目施工人员的三级安全教育未按规定开展，三级安全教育学时不足，安全教育、安全生产考核未能真正落实，停留在纸面；对装载机驾驶员（张某清）在铺设道路碎石路基施工前进行技术交底停留在纸面资料，未实际落实；装载机（铲车）操作规程未能有效落实，开建公司的上述行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条^[[1]]和第三十七条第一款^[[2]]的规定。

2.隐患排查整治不彻底。12月29日，监理单位新和兴公司要求开建公司须做好安全巡查，严禁下班休息时段作业人员在施工作业区休息和逗留。12月30日，开建公司回复，现场安全管理人员已做好安全巡查。12月31日，朱某岳休息时间段在施工作业区休息被碾压。开建公司隐患治理不彻底、未闭环，导致发生事故。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款^[[3]]的规定。

（二）新和兴公司。

新和兴公司督促施工单位履行安全生产职责不到位，在监理过程中对施工单位存在的安全隐患，未督促整改到位，对施工单位作业人员三级安全教育培训未完成即上岗作业的行为失察漏管。

四、对有关人员及单位处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见：

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员。

朱某岳，开建公司MOSFET功率模块研发及产业化项目一期工程铺地砖小工。安全意识淡薄，违反项目内部管理规定，非工作时间在施工作业区域逗留休息，对事故的发生负有责任，因在本起事故中死亡，不予追究责任。

（二）建议追究刑事责任人员。

张某清，开建公司MOSFET功率模块研发及产业化项目一期工程装载机（铲车）驾驶员。在施工作业前，在未确保周边环境安全的情况下，驾驶装载机直接碾压碎石堆，导致躺在碎石堆南面休息的朱某岳遭装载机碾压致死，对事故发生负直接责任，由司法机关依法追究刑事责任。

（三）建议给予行政处罚的人员。

宋某峰，开建公司总经理。公司安全生产第一责任人，对该公司的安全生产工作全面负责，未按规定组织新进人员开展足课足时的三级安全教育培训，安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）、（五）项^[[4]]的规定，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，由市应急管理局依法给予行政处罚。

（四）建议给予行政处罚的单位。

开建公司，安全生产主体落实不到位，对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，由市应急管理局依法给予行政处罚。

（五）建议给予内部处理的人员。

1.郑某根，开建公司MOSFET功率模块研发及产业化项目一期工程项目负责人。对本单位项目现场安全管理不到位，由开建公司对其作出严肃处理。

2.卢某平，开建公司MOSFET功率模块研发及产业化项目一期工程项目安全员。对施工作业现场安全巡查不到位，对项目内存在的安全隐患未能及时组织整改消除，由开建公司对其作出严肃处理。

3.金某亮，新和兴公司MOSFET功率模块研发及产业化项目一期项目总监工程师。对施工单位的在监理过程中对施工单位存在的安全隐患，未督促整改到位，对作业人员三级安全教育培训未完成即上岗作业的行为失察漏管，由新和兴公司对其作出严肃处理。

五、事故教训及防范整改措施

“12·31”事故充分暴露出事故相关单位在安全生产主体责任不落实，现场安全管理工作存在漏洞，作业人员三级安全教育不到位、安全意识淡薄。为防范类似事故发生,调查组对该起事故暴露出来的问题，提出以下整改措施:

（一）强化安全生产主体责任落实。开建公司要强化安全生产“红线”意识和“底线”思维，严格落实安全技术交底制度和操作规程，加强施工现场安全巡查检查。要建立健全并落实安全生产教育培训制度，认真开展新进人员三级安全教育和文明施工教育，不走形式，保证足够课时，确保从业人员了解掌握安全生产规章制度和操作规程，督促员工严格落实文明施工相关要求。

（二）督促安全生产职责履行到位。新和兴公司作为监理单位，要切实督促施工单位安全生产管理职责的履行到位，现场安全巡查检查落严落实，高标准、严要求开展员工三级安全教育。要严格督促施工单位隐患整改闭环全流程管理，做到安全隐患发现一个，交办一个，整改一个，闭环一个。

（三）加强安全生产管理。智造新城管委会要切实履行属地监管责任，紧盯在建工程项目安全监管的薄弱环节，从项目部人员管理、安全责任和制度落实、风险隐患辨识、员工安全培训教育、操作规程执行情况等各方面入手，落实“隐患就是事故”理念，举一反三，落实相关整改措施，采取有力有效措施防范事故发生。