梧柳高速公路9·4 较大道路交通事故调查报告

梧柳高速公路9·4

较大道路交通事故调查报告

2021年9月4日22时38分许，一辆小型非载货专项作业车(车载6人)沿G6517梧柳高速梧州段K25+600米柳州往梧州方向行驶，因车辆左后轮爆胎致使车辆失控后与道路右侧护栏发生碰撞侧翻，车辆侧翻造成车上乘员4人被抛出车外，其中3人经医院抢救无效死亡，1人受伤。该事故发生后，一辆小型轿车(车载2人)与侧翻在道路上的小型非载货专项作业车发生碰撞，造成两车不同程度损坏的道路交通事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，梧州市人民政府批准成立了由市应急局、公安局、卫生健康委、交通运输局、总工会等单位人员参加的梧柳高速公路9·4较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作，并邀请市人民检察院派员参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人的处理建议和整改防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2021年9月4日22时38分许，蒋XX驾驶桂D82633号小型非载货专项作业车搭载龚XX、黄XX、何XX、何XX、许XX，沿G6517梧柳高速梧州段K25+600米柳州往梧州方向行驶，因车辆爆胎失控后与道路右侧护栏发生碰撞侧翻，导致车后厢内乘员黄XX、何XX、何XX、许XX甩出车外，造成黄XX、何XX、何XX3人重伤，经医院抢救无效死亡，许XX受伤和车辆受损、道路设施损坏的较大道路交通事故。

2021年9月4日22时40分许，陈XX驾驶粤G1E835号小型轿车搭载黎XX与侧翻横跨在第一行车道与第二行车道内的桂D82633号小型非载货专项作业车（当时车上人员有蒋XX、龚XX）发生碰撞，造成两车不同程度损坏的道路交通事故。

（二）事发前相关车辆的运行情况

1.桂D82633号小型非载货专项作业车9月4日行车轨迹：梧州市区文澜路出发（20：39）→西堤路（20：55）→S6502梧州绕城高速往岑溪桂林方向（21：09）→S40藤县北入口引路（21：43）→国道321线383公里藤县官罗卡口（21：47）→藤县太平街道（21：56）→藤县太平街道河塘医院卡口（22：14）→国道321线383公里藤县官罗卡口（22：22）→S40藤县北入口引路（22：27）→柳梧高速41公里900米往梧州(22:29) 柳梧高速25公里600米（22：38）。
    2.粤G1E835号小型轿车9月4日行车轨迹：柳州市区解放北路中医院门前（16：45）→跃进路（17：31）→柳州市区跃进路与北站路路口（17：38）→柳州市解放北路（19：15）→柳州市滨江世纪（19：33）→跃进路红碑路口（20：08）→广西柳州东站（20：44）→包茂高速17支线（21：39）→柳梧高速122公里（21：48）→柳梧高速41公里900米（22：29）→柳梧高速25公里600米（22：40）。

（三）事故信息接报和应急处置情况

2021年9月4日22时39分，梧州市公安局指挥中心接群众报警后，指令梧州市公安局交通警察支队高速公路管理三大队民警立即赶赴现场处置。梧州卫生健康、应急等部门也赶赴现场开展救援。4名伤者送往梧州市红会医院进行抢救，其中伤员黄XX于2021年9月5日2时55分宣布经抢救无效死亡；伤员何XX于2021年9月5日3时30分宣布抢救无效死亡；伤员何XX于2021年9月5日6时40分宣布抢救无效死亡。至5日凌晨3时30分许，现场处置结束，事发路段交通恢复畅通。事故发生后，自治区高度重视，原自治区党委书记鹿心社，自治区应急厅党委书记、厅长许建忠等领导同志先后作出批示，要求全力抢救伤员，尽快查明并分析事故原因。梧州市市委、市政府高度重视，认真贯彻落实自治区领导批示精神，市委书记蒋连生、市长钟畅姿部署开展伤员救治、处置善后等工作，并要求有关部门切实采取措施防范交通事故发生。自治区公安厅交警总队派出工作组及时赶赴事故现场，指导事故应急处置和事故调查工作。经评估，梧柳高速公路9·4较大道路交通事故中涉及的相关部门单位在应急救援处置工作中无不当之处，在事故应急救援处置未发生次生事故和衍生事件。

二、事故相关情况

（一）事故车辆情况

1.桂D82633号小型非载货专项作业车，品牌型号：金杯牌SY5031XJHG-GXXXX，车辆识别号：LSY8AACG9CK04XXXX，发动机号：834XXXX。车辆所有人：梧州市红十字会医院，所有人地址：广西壮族自治区梧州市蝶山区新兴一路XXX号，使用性质：救护，核定人数：6人，注册日期：2012年7月12日，检验有效期至：2022年7月31日，保险状况：北部湾财产保险股份有限公司广西分公司承保车辆交强险及商业险，机动车交通事故责任强制保险单号：80301450488202100XXXX，机动车商业保险单号：80311450488202100XXXX。

2.粤G1E835号小型轿车，品牌型号：思域牌DHW7154FXXXX，车辆识别号：LVHFC1689K604XXXX，发动机号：304XXXX。车辆所有人：冯XX，所有人地址：广东省廉江市石角镇丰满村委会鸡子社村X号，使用性质：非营运，核定人数：5人，注册日期：2018年10月24日，检验有效期至：2022年10月31日，保险状况：中国人民财产保险股份有限公司梧州市分公司承保车辆交强险及商业险，机动车交通事故责任强制保险单号：PDZA20204408000008XXXX，机动车商业保险单号：PDAA20204408000007XXXX。

（二）事故车辆驾驶人情况

1.蒋XX，男，35岁，桂D82633号小型非载货专项作业车驾驶员，出生日期：1986年3月7日，驾驶证号：45032519860307XXXX，档案编号：45040154XXXX，准驾车型:A2, 初次领证日期：2004年6月30日，有效期限至2026年6月30日，住址：广西桂林市兴安县界首镇兴田村委会仰田村XXX号，驾驶证状态：正常。

2.陈XX，女，21岁，粤G1E835号小型轿车驾驶员，出生日期：2000年5月28日，驾驶证号：45092220000528XXXX，档案编号：45091012XXXX，准驾车型:C1, 初次领证日期：2019年7月26日，有效期限至2025年7月26日，住址：广西玉林市陆川县古城镇北豆村瓦瑶田队XXXX号，驾驶证状态：正常。

（三）事故车辆单位情况

桂D82633号小型非载货专项作业车所属单位：梧州市红十字会医院，（以下简称红会医院），统一社会信用代码12450400498736XXXX，类型为三级综合医院（非营利性医疗机构），住所为梧州市新兴一路3-1号，法定代表人为余XX，开办资金为陆仟肆佰贰拾玖万圆整，宗旨和业务范围：为人民身体健康提供医疗与护理保健服务，医疗与护理、保健与健康教育、医学科研、医学教学、卫生医疗人员培训。红会医院现有员工1700多人，急救车辆专职司机11人，急救车辆8辆，其中7辆在用，1辆已申请报废。持有《医疗机构执业许可证》（登记号：49873633-X45040411AXXXX），有效期至2032年11月24日。红会医院制定有《车辆安全管理和使用规定》，要求医院所有车辆在每次出车前做好必要的车辆安全检查，每周星期一对单位所有车辆进行一次周检，每月28日前对所有车辆各重要部件进行一次系统性月检，司机班班长、安全员每月不定期对车辆进行抽检并做好有关记录，每次检查所查出的故障应及时处理，做到故障不过夜，确保车辆技术状态良好。经调取梧州市红十字会医院、梧州市信成汽车配件经营部（负责梧州市红十字会医院急救车辆轮胎更换的企业）、梧州市贤达汽车修理厂（负责梧州市红十字会医院急救车辆维修保养的企业）的相关台账资料，显示事故车辆桂D82633号小型非载货专项作业车日常保养情况正常，9月4日出车前由司机班班长苏X及安全员廖XX对车辆发动机、方向、灯光、刹车、轮胎进行检查；8月8日由司机黎XX驾驶到梧州市贤达汽车修理厂对车辆发动机（包括电路、油路、水）、底盘（包括方向、刹车）、空调、灯光、车身（包括轮胎、雨刮）进行检查。桂D82633号小型非载货专项作业车2020年12月30日在梧州市信成汽车配件经营部更换轮胎四条、气咀四只，2021年06月12日更换轮胎两条，经查，爆胎的左后轮为2020年12月30日更换的轮胎，未发现有补胎痕迹。

（四）事故造成人员伤亡情况

本次事故共造成3人死亡,1人受伤，其中：1.黄XX，男，23岁，桂D82633号小型非载货专项作业车乘员，身份证号码：45040419980306XXXX，住址：广西梧州市万秀区工厂一路10号1单元XXX房，在交通事故中死亡。2.何XX，男，58岁，桂D82633号小型非载货专项作业车乘员，身份证号码：45242319630714XXXX，住址：广西藤县太平镇德胜街二组XX号，在交通事故中死亡。3.何XX，女，37岁，桂D82633号小型非载货专项作业车乘员，身份证号码：45042219840310XXXX，住址：广西藤县太平镇德胜街二组XX号，在交通事故中死亡。4.许XX，女，57岁，桂D82633号小型非载货专项作业车乘员，身份证号码：45242319640125XXXX，住址：广西藤县太平镇德胜街二组XX号，在交通事故中受伤。

（五）直接经济损失

1.桂D82633号小型非载货专项作业车受损，经评估，桂D82633号小型非载货专项作业车受损价值为人民币肆万柒仟元整（￥47000.00）。2.粤G1E835号小型轿车受损，经评估，粤G1E835号小型轿车受损价值为人民币叁万玖仟柒佰捌拾柒元整（￥39787.00）。3.高速公路护栏受损，经评估，受损价值为人民币肆仟柒佰元整（￥4700.00）。4.桂D82633号小型非载货专项作业车车上物品受损，经评估，受损价值为人民币柒仟捌佰叁拾伍元玖角（￥7835.90）。5.事故共造成3人死亡，共赔偿人民币叁佰贰拾陆万零陆佰伍拾贰元肆角陆分（￥3260652.46）。以上共计人民币叁佰叁拾伍万玖仟玖佰柒拾伍元叁角陆分（￥3359975.36）元。

（六）事故道路情况

事故现场位于G6517梧柳高速K25+600M处（柳州往梧州方向，下行），道路类型为高速公路，路段类型为弯道转直线路段，西北-东南走向，西北往柳州方向，东南往梧州方向。上行行车道为两机动车道，最右侧为应急车道，下行行车道为两机动车道，最右侧为应急车道，道路中间有波形金属护栏隔离，路肩外设有波形金属护栏。机动车道宽度各380CM，应急车道宽度290CM，护栏高度为65CM至107CM。现场道路建设在山丘顶上，道路两侧为斜坡。现场路面为沥青路面，干燥、完好。现场道路及两侧均无影响视线的障碍物，视距良好。下行方向：42KM+500M处“限速100公里”限速标志牌，41km+900m路段为区间测速起点，31KM+900M路段为区间测速终点，31KM+700M处有“限速100公里”警示标志牌、“隧道路段 减速行驶”以及隧道内禁止超车及停车标志，31KM+100M处隧道内设置有LED提示牌，内容显示为“保持车距  谨慎驾驶”，29KM+450M处设置提示标志“连续下坡 控制车速”，29KM处连续设置有界牌“苍梧县”以及提示牌“急弯陡坡 减速”，28KM+150M处连续设置有提示牌“急弯陡坡 减速”，27KM+200M处有“限速80公里/时”限速标志牌、“隧道路段 减速行驶”以及隧道内禁止超车及停车标志，26KM+800M处设置有“解除超车”标志牌，26KM+200M处设置车道内“禁止停车”禁令标志以及指路标志“思培河大桥 长度400m”。事发时间为夜间，无路灯照明，该路段设计时速为100KM/h。事发路段为下坡路段，坡度2度，思培河大桥路段弯道半径为750米。

（七）事故天气情况

事故发生时为晚上，事发时段平均气温26.4摄氏度，最高气温27.8摄氏度，最低气温25.9摄氏度，极大风速3.5m/s，时段内无降雨。

（八）事故车辆检验情况

1.经委托广东中智痕迹司法鉴定所对桂D82633号小型非载货专项作业车进行安全技术鉴定检验，结论为：桂D82633号小型非载货专项作业车制动系性能有效，转向系性能、行驶系性能、车照明信号装置无法检测。2.经委托广东中智痕迹司法鉴定所对桂D82633号小型非载货专项作业车左后轮胎进行安全技术鉴定检验，结论为：桂D82633号小型非载货专项作业车左后轮胎发生爆胎为正常行驶状态下发生爆胎所形成。3.经委托广东中智痕迹司法鉴定所对粤G1E835号小型轿车进行安全技术鉴定检验，结论为：粤G1E835号小型轿车制动系性能有效，转向系性能、行驶系性能无法检测，右前照明信号装置、左后照明信号装置在事故中损坏，其余照明信号装置可以正常使用。

（九）事故车辆车速检验情况

1.经委托广东中智痕迹司法鉴定所对桂D82633号小型非载货专项作业车进行车速鉴定检验，鉴定意见为：桂D82633号小型非载货专项作业车位于挫刮印起点的行驶速为93km/h。2.经委托广东中智痕迹司法鉴定所对粤G1E835号小型轿车进行车速鉴定检验，鉴定意见为：粤G1E835号小型轿车碰撞瞬间的行驶速约为83km/h；在时刻1至时刻2（在发现前方状况后，采取制动措施时）的行驶速度为126km/h。

（十）驾驶人员乙醇含量检验情况

经广西盛邦中心司法鉴定所对事故中的驾驶员蒋XX、陈XX的血液进行检验，结论为：蒋XX、陈XX血液中均未检出乙醇成分。

（十一）驾驶人员甲基苯丙胺检验情况

经市公安局交警支队事故处理大队对事故中的驾驶员蒋XX、陈XX的新鲜唾液生物样本进行检验，结论为：蒋XX、陈XX新鲜唾液生物样本中毒检结果呈阴性。

三、事故原因和性质

（一）事故原因经查，该事故的原因是：第一起事故：蒋XX驾驶小型非载货专项作业车因左后轮胎爆胎致车辆失控与道路右侧护栏发生碰撞，碰撞后车辆侧翻，车后厢乘坐人员被甩出车外，导致黄XX、何XX、何XX死亡及许XX受伤，事故造成人员伤亡及小型非载货专项作业车、护栏受损，该事故发生的原因是因为小型非载货专项作业车在行驶过程中出现意外情况（车辆爆胎）导致，小型非载货专项作业车驾驶员蒋进喜无导致此事故发生的过错行为。乘客黄XX、何XX、何XX不系安全带，与事故发生的起因无因果关系，但加重了事故损害后果。第二起事故：陈XX驾驶小型轿车超过限速标志标明的最高时速行驶，与侧翻在高速公路上的小型非载货专项作业车（车上载有蒋XX、龚XX两人）发生碰撞，造成两车不同程度损坏，属于意外事故发生后引发的二次事故，该二次事故中，陈XX的过错行为是导致事故发生的全部原因。此次事故中蒋XX、龚XX未受伤。

（二）事故性质经调查认定，梧柳高速公路9·4较大道路交通事故是一起道路交通意外事故。

四、在事故调查中发现的问题

1.红会医院急救车辆未张贴提醒乘客系安全带标志。2.广西交通投资集团梧州高速公路运营有限公司未按国标设置限速标志，大隆隧道内限速80公里/小时，虽在进入隧道前设置有限速标志，但在出隧道后未设置解除限速标志或其他新的限速标志。

五、对事故责任的认定

（一）第一起事故是桂D82633号小型非载货专项作业车在行驶过程中出现车辆爆胎的意外情况导致3人抢救无效死亡，根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条及《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第（三）项之规定，蒋XX、龚XX、黄XX、何XX、何XX、许XX无导致此事故发生的过错行为，建议免于追究责任。

（二）第二起事故是粤G1E835号小型轿车与侧翻后的桂D82633号小型非载货专项作业车发生碰撞，为财产损失事故，根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条及《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第（一）项 之规定，陈XX承担全部责任，建议梧州市公安交警部门根据有关规定，依法对其行为给予行政处罚。

六、相关部门的监管情况

经调查，未发现公安交警部门在执勤工作中存在脱岗及不作为等行为，事故发生后，相关部门和单位迅速赶到现场进行处置，认真履行了监管和事故处理的相关职责。

七、事故防范和整改措施

为了深刻吸取梧柳高速公路9·4较大道路交通事故教训，采取措施防范类似事故发生，提出如下整改防范措施：（一）市红十字会医院要认真吸取事故教训，举一反三开展安全生产工作管理，切实做好车辆和驾驶人日常安全管理，建立健全交通违法动态信息处理制度，及时提醒驾驶人按规定安全行驶，并记录存档至动态监控台账。加强急救车辆出站安全检查及急救车辆驾驶人、乘客安全带使用情况检查，督促急救车辆驾驶人落实发车前的安全告知制度，提醒乘客系好安全带。（二）广西交通投资集团梧州高速公路运营有限公司要联合交警、路政部门全面排查辖区路段的安全隐患，完善并规范道路标志标线、警示标线的设置，进一步完善高速公路“路警企”交通安全防控链，强化部门间协调配合，加强统筹资源，联合互动，改进联合指挥调度机制，联防联控，合理利用三方资源，消除管理盲区，形成强大合力，全面掌握交通安全管理主动权，进一步强化“内部”与“外部”沟通结合，加强“路警企”的重要工作信息互通，共同保障高速公路交通环境的安全、有序、畅通、和谐。（三）梧州市卫生健康委要进一步加强对全市医疗机构的安全监管，督促其落实安全生产主体责任，建立完善安全管理各项规章制度，确保各项安全管理制度、事故防范措施执行到位，加强生产安全事故隐患排查，及时消除隐患，防止事故发生。              

                              梧柳高速公路9·4较大道路交通事故调查组

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