2026年3月17日8时41分许，南靖县龙山镇南靖**纸业有限公司制浆车间发生一起机械致害事故，造成1人死亡，直接经济损失约210万元。

事故发生后，经南靖县人民政府批准，成立了由县应急管理局牵头，工业和信息化局、公安局、总工会、人社局和龙山镇人民政府有关同志参加的南靖县“3·17”事故调查组。

事故调查组认真贯彻落实应急部关于事故调查工作要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员问询等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故企业和相关人员的责任，查明了龙山镇党委政府和相关部门在监管方面存在的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。

经调查认定：南靖龙山**纸业有限公司“3·17”机械致害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

南靖**纸业有限公司（以下简称**纸业公司），地址：福建省漳州市南靖县龙山镇*****，法定代表人：陈*小，注册资本：壹仟万元，成立于20**年**月**日，经营范围包括：纸制造；纸制品制造；纸浆制造；纸和纸板容器制造；制浆和造纸专用设备销售；纸浆销售；纸制品销售；污水处理及其再生利用；再生资源回收（除生产性废旧金属）；再生资源销售；再生资源加工；资源再生利用技术研发。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）事发机器和周边情况

涉事设备相关情况。制浆车间内并排安装着三台碎浆机。碎浆机外形类似于高脚杯，“杯身”称碎浆罐，除碎浆罐内壁露在地面上，其他部位像主轴、电机、传动装置等都在地下室。三台碎浆机的地下室相连。最靠近地下室入口的碎浆机已损坏闲置，涉事碎浆机是第二台。涉事碎浆机的控制柜在地面，碎浆罐口在碎浆机控制柜右侧约五米距离，碎浆机控制柜左侧约五米距离是地下室入口，三者大致在一条直线上。碎浆机（三相异步电动机）：六安江淮电机有限公司生产，电机功率160千瓦，2009年3月生产，电机转速980转/分钟，电流291.5A，接法50HZ,绝缘INS.CL.F，电压380V,效率94.5%，碎浆机主轴皮带轮直径约1.3米，主轴皮带轮工作转速约300转/分钟，2025年6月至事故发生后，涉事碎浆机共有2次检维修保养记录，均为加注润滑油。

（三）事故伤亡情况

事故造成一人死亡：陈*伟，男，**岁，**纸业公司机修工，入职**纸业机修岗位工作已满11年，身份证编号：35062719**********，户籍地址：福建省南靖县龙山镇********,在事故中死亡。

（四）事故发生经过

2026年3月16日，负责制浆车间区域检维修的机修工陈*伟发现涉事碎浆机的碎浆罐底部漏水。

3月17日8时许，机修工陈*伟和罗*明同班，陈*伟请罗*明协助维修底部漏水的碎浆罐；制浆组组长黄*军和碎浆工人蔡*河同班，当天碎浆工人蔡*河在碎浆机附近的预备原料堆放区里给许多立方体形状的原料剪绑带。

8时30分许，机修工陈*伟和罗*明来到制浆车间。陈*伟看到碎浆罐内壁比较脏、又有积水，于是要求旁边的制浆组长黄*军清洗碎浆罐内壁。经过黄*军清洗、并放干碎浆罐内积水后，8时41分许，陈*伟（戴红色安全帽）和罗*明（戴头灯）各自手拿工具、脚穿水鞋，走过碎浆机控制柜前通道，走下地下室，到碎浆罐底部维修（堵漏）。黄*军则在预备生产原料堆放区剪绑带并协助看管制浆机控制器。

8时41分33秒，碎浆工人蔡*河把手中刚用坏的大剪刀递给同样在预备生产原料堆放区的制浆组长黄*军，希望黄*军修理剪刀。黄*军直接到机修房寻找零件维修剪刀，走时未告知蔡*河有机修工在制浆机底下维修，未交代蔡*河看管制浆机控制器。

8时44分05秒，蔡*河带着一把新剪刀回到预备原料堆放区，继续剪绑带，直到预备原料的绑带都剪完。

8时44分40秒，蔡*河走到正在维修的这台碎浆机旁，用水管往碎浆桶内冲水、放水。（蔡*河在为碎浆做准备）

8时45分35秒左右，蔡*河走到碎浆机控制柜前，按下了正在维修的这台碎浆机的启动按钮。此时，机修工陈*伟和罗*明都在碎浆机正下方传动装置范围内拆卸主轴法兰螺丝。

8时45分47秒，修理好剪刀从机修房回来的制浆组长黄*军看到蔡*河正在碎浆机前操作，赶紧喊停。蔡*河听到后跑到控制柜前，在8时45分53秒左右按下了碎浆机关机按钮。但事故已发生，造成陈*伟身体被甩，猛烈撞击周边物体，陈*伟当场失去意识。

据现场勘查：碎浆桶底需要拆卸的法兰螺丝与主轴皮带轮上表面之间的高差约1.1米、与其下方地面的高差约1.5米；主轴皮带轮的直径约1.3米；陈*伟身高约1.68米，罗*明身高约1.65米。因此推测两名机修工贴着主轴皮带轮站在地上拆卸法兰螺丝不方便。

据罗*明回忆：事发时，陈*伟站在主轴皮带轮上拆卸主轴法兰螺丝，罗*明站在离陈*伟一米远、靠近电机的地方辅助。事情发生得很突然，罗*明刚听到电机有转动声音，来不及提醒就看到陈*伟被甩出来，并听到撞击声。

因此推测：当蔡*河启动制浆机，站在主轴皮带轮上的陈*伟立即被甩出，撞到周边水泥柱等物体。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故应急处置情况

3月17日8时45分许事故发生后，接到罗*明的求救电话，**纸业组织工人对陈*伟进行施救：8时55分，陈*伟被工友抬出地下室；9时02分，龙山中心卫生院救护车到达、医疗人员对陈*伟进行现场急救；9时33分许，龙山中心卫生院现场医疗人员对陈*伟停止急救，判定其死亡。9时34分，南靖县公安局龙山镇派出所接到报警：龙山镇**纸厂厂区发生意外，现场有人死亡。龙山镇派出所立即安排民警到事故现场调查和维持秩序。龙山镇人民政府接报后，组织善后，维护社会稳定。

（二）事故报告及响应情况

事故发生后，**纸业负责人陈*小立即组织人员进行施救并向有关部门汇报，龙山镇人民政府、龙山中心卫生院、龙山镇派出所有关负责同志第一时间赶赴事故现场，进行事故处理及应急救援工作。县应急管理局负责同志接报后第一时间派人核查，初核是生产安全事故后，依规定提请开展事故调查。

（三）事故善后情况

事故发生后，龙山镇人民政府组织南靖**纸业有限公司及死者家属进行调解，妥善做好了安抚、迅速达成赔偿和善后工作，2026年*月**日双方达成和解并签订协议。死者遗体于2026年*月**日火化，社会秩序稳定。

（四）事故应急处置评估

经评估，事故发生后有关单位应急响应快速有力，应急组织科学有序，现场救援处置高效得当，未发生次生、衍生事故。

三、事故原因分析与性质认定

（一）事故直接原因

突然启动的碎浆机将站在碎浆机主轴皮带轮上的机修工陈*伟甩飞，致陈*伟撞击碎浆机支撑水泥柱等物体，是导致本次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1.机修工陈*伟安全意识淡薄。在维修过程中陈*伟未严格落实维修岗位安全操作规程和企业内部检维修规定，维修前未切断所维修碎浆机的电源、未设置维修作业区域隔离，是造成事故的间接原因之一。

2.蔡*河未发现机器在维修而启动制浆机是造成事故的间接原因之一。事发当天上午，蔡*河一直在事发制浆机旁原料区活动，蔡*河曾于8时40分14秒靠近事发碎浆机制浆罐查看。8时45分35秒许，蔡*河误启动正在维修的碎浆机。

3.制浆组长黄*军未将机修工正在制浆机底下维修告知碎浆工人蔡*河是造成事故的间接原因之一。事发前黄*军配合机修工清洗了碎浆机的碎浆罐内壁。机修工下地下室维修后，黄*军一直在碎浆机周边管理；当需要去机修房维修坏剪刀而离开时，黄*军未将机修工正在制浆机底下维修告知碎浆工人蔡*河。

4.**纸业岗位管理不到位是造成事故的间接原因之一。一是**纸业对机修岗位人员管理不严，事发前对新入职机修工罗*明未做岗前安全教育培训。罗*明2026年3月11日入职**纸业，3月12日正式上岗；二是维修设备的相关警示标语、警示标志使用不规范，“禁止送电”标语牌未检修期间也悬挂于控制柜上，失去警醒作用；三是**纸业对检维修事前审批管理不严。本次维修机修人员未按《设备设施检修、维护保养管理制度》规定办理安全作业证、未制定维修方案；四是**纸业检维修期间安全管理落实不到位。本次维修未设置维修作业区域隔离，未安排安全专人监护人，未监督对所维修设备的断电挂牌。四是**纸业对制浆岗位安全管理不到位。**纸业制浆车间包含有放料、碎浆、磨浆三个岗位；在**纸业编制的岗位操作规程汇编中，有单列放料岗位操作规程、没有单列碎浆岗位的操作规程；日常对碎浆岗位的员工（黄*军、蔡*河）开展的岗位安全教育培训内容也不包含放料岗位安全操作规程，而是主要为常规的机器使用和工厂集体的安全教育培训。

（三）性质认定

通过现场勘查，对罗*明、黄*军、蔡*河、夏*云、吴*斌、陈*小等相关人员调查询问，对事故原因及性质进行综合分析，调查组认为机修工、本次机修负责人陈*伟未严格遵守检维修“断电挂牌、划区隔离”等操作规程，岗位工人蔡*河未尽观察启动正在维修的机器，导致机修工陈*伟死亡，本事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和单位的处理建议

1.陈*伟，本次机修任务负责人，在**纸业机修岗位工作十多年，本次维修过程中未落实《南靖**纸业有限公司设备设施检修、维护保养管理制度》中相关规定，未执行维修前先断电挂牌、划分作业区域等机修岗位安全操作规程，对事故发生负有直接责任，事故中已死亡，不予追究。

2.南靖**纸业有限公司，未做好新员工岗前安全教育培训、未做好碎浆等部分岗位操作规程制定、未做好检维修相关制度实施、未做好检维修事前审批、未做好检维修过程安全管理，企业主体责任落实不到位，对事故发生负有责任。建议南靖县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》予以行政处罚。

3.陈*小，南靖**纸业有限公司主要负责人，未严格履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定的生产经营单位主要负责人安全生产管理职责：在组织制定并实施**纸业安全生产规章制度和操作规程方面和组织员工教育培训方面没做到位，对《南靖**纸业有限公司设备设施检修、维护保养管理制度》未有效实施、对检维修现场安全管控不足、对新入职机修工罗*明安全教育培训未按规定开展负有主要领导责任，建议南靖县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》予以行政处罚。

4.吴*斌，南靖**纸业有限公司安全管理人员，未严格履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定的生产经营单位安全管理人员安全生产管理职责：未及时发现和纠正违反岗位操作规程、未落实内部管理制度等行为，未协助做好员工教育培训，建议由南靖**纸业有限公司依据内部奖惩制度处理。

5.罗*明，南靖**纸业有限公司机修工，在维修过程中多项检维修安全措施没实施未发现、未提出、未补位实施，建议由南靖**纸业有限公司依据内部奖惩制度处理。

6.蔡*河，南靖**纸业有限公司碎浆工人，入职**纸业多年，在本次事故中表现出风险意识较低、岗位风险掌握不足、应急处置能力待提高问题，建议由南靖**纸业有限公司依据内部奖惩制度处理。

7.黄*军，南靖**纸业有限公司制浆组组长，受机修工委托看管所维修设备控制器，临时走开时没有转交看管委托，没有向碎浆工人清楚说明正在维修，建议由南靖**纸业有限公司依据内部奖惩制度处理。

8.龙山镇人民政府落实安全生产属地监管责任不到位。事故发生前一年内7次到南靖**纸业有限公司督促检查安全生产工作、组织2次全镇企业安全生产培训，派人参与了2025年3月18日的“反违章、保安全、促发展”专项行动，但反违章行动后续没有持续深化，对**纸业员工安全教育培训针对性不强没监督到位，建议责成向南靖县人民政府做书面检查。

9.南靖县应急管理局2025年3月18日在**纸业开展了“反违章、保安全、促发展”专项行动，要求企业要加强隐患排查和检维修巡查，在2025年3月27日也开展了复查“回头看”，之后也多次实地指导龙山镇应急办开展工贸企业监管，多次帮助龙山镇组织工贸企业负责人和安全管理人员专题业务培训，但对**纸业“反违章”行动后续开展情况的跟踪力度减弱，建议责成向南靖县人民政府做书面检查。

10.南靖县工业和信息化局能够按照职责分工,认真履行行业安全生产管理责任,始终将安全生产工作摆在行业管理重要位置,三年来多次邀请省级行业专家对我县造纸企业进行产业政策符合性鉴定,持续抓好安全生产责任传导落实,并对造纸行业及**纸业等企业开展常态化安全生产指导与督导检查,但方式方法较为单一,督导实效有待进一步提升。建议责成南靖县工业和信息化局向南靖县人民政府作出书面检查。

五、事故整改和防范措施

1.压实企业安全生产主体责任。南靖**纸业有限公司要进一步落实全员安全生产责任制，进一步落实企业安全生产主要负责人和安全管理人员职责，要全面辨识企业安全风险，举一反三深入开展生产安全隐患排查治理；要明确检维修过程中涉及的各岗位安全职责，并分岗位纳入安全教育内容；要继续完善内部制定的《南靖**纸业有限公司设备设施检修、维护保养管理制度》并严格实施，要对各岗位安全操作规程再梳理总结、再培训教育；要加大违反安全操作规程的惩处力度；要规范配备安全警示标志等安全设施，并培训正确使用；要加强应急预案演练，开展全员应急响应流程和应急能力训练。

2.龙山镇人民政府要强化属地管理责任，要以案为鉴，举一反三，长效化抓实辖区企业的隐患排查治理，组织干部、企业负责人认真分析辖区安全生产风险点和薄弱环节，督促各行业企业开展检维修专项排查整治，不断提升检维修各环节安全，防范同类事故发生。

3.全县其他行业领域安全监管部门，要加强各自行业领域企事业单位安全生产监督检查，深化各自行业领域事故警示教育，要深入践行“管行业必须管安全、管生产必须管安全、管业务必须管安全”，要进一步细化行业领域安全生产监督管理措施，要督促企事业单位严格落实安全生产全员责任制，夯实安全隐患排查治理，加强应急演练，配齐应急物资装备，提升全员突发事件处置和应急救援能力。

南靖县“3·17”事故调查组

2026年8月25日

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