2025年7月18日17时15分许，福建集招人力资源有限公司1名劳务派遣工在漳州中集集装箱有限公司底漆冷却房作业间隙脱卸连体工作服时不慎被卷入卷扬机受伤，送医救治无效于2025年7月19日死亡。

为查明事故原因、明确事故责任、总结事故教训并提出防范措施，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，漳州开发区管委会于2025年7月25日成立了由应急管理局、经济发展局、人事劳动局、公安分局等4个部门人员组成，邀请监察局参加的“7·18”一般机械伤害事故调查组开展相关工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，调取了事发现场周边监控视频，查阅了相关资料，对相关人员进行了询问，对涉事设备委托了漳州市应急管理专家进行技术分析。通过调查取证和综合分析，查清了事故的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任单位和相关责任人的处理建议，并针对此次事故提出了防范措施和建议。

经调查认定，漳州开发区“7·18”一般机械伤害事故是一起因个人违章作业和企业安全隐患排查整治不彻底造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

1.漳州中集集装箱有限公司（以下简称“漳州中集公司”）。系用工单位。成立于2002年11月29日，公司类型为有限责任公司（外商投资、非独资），注册地址：福建省漳州市漳州开发区招商大道179号，企业法定代表人为丁某巍，统一社会信用代码：91350600741662132L,注册资本：贰仟叁佰万美元。截至2025年7月，企业员工（含劳务派遣工）1600余人，企业总经理为丁某巍，总经理助理张某库分管设备管理、安全生产等工作，下设生产制造部、安全环保部、品质保证部等8个部门。成立了漳州中集安全生产委员会，安委会秘书办设在安全环保部，负责安委会日常事务；配备专职安全管理人员8人，其他7个部门设立兼职安全员。

2.福建集招人力资源有限公司（以下简称“福建集招公司”）。系劳务派遣单位。成立于2024年4月23日，公司类型为有限责任公司。2024年5月15日取得漳州开发区管委会人事劳动局颁发的劳务派遣经营许可证（编号：350620FJ20240005）。注册地址：福建省漳州市漳州开发区丽江路26-16号，企业法定代表人为江某芬。统一社会信用代码：91350681MADKW7GK8W。注册资本壹仟万元。企业共有股东2人（江某芬、陈某华），未成立董事会，设立一名执行董事也是法定代表人，下设运营部、项目部、安全管理部。陈某杰任公司运营部运营总监，江某任公司项目部项目经理，林某平任公司安全管理部安全经理（挂名）。企业是一家专门从事劳务服务的公司，向有关用人单位派遣劳务人员、提供服务项目等。截至2025年7月18日，企业向漳州中集公司派遣的劳务工共有40人，包含焊工、油漆工、清洁工、厨师等岗位，委派项目经理江某作为驻厂经理，负责漳州中集公司有关的人员招聘、安全培训和现场管理等。

3.两家企业之间关系。福建集招公司与漳州中集公司系劳务派遣关系，签订劳务派遣合同。福建集招公司根据漳州中集公司人力资源的需求，提供焊工、油漆工、保安、杂工等人员劳务派遣服务。漳州中集公司建立《劳务用工管理规定》《安全生产和教育培训制度规定》《安全生产事故隐患排查治理》等制度规定，对劳务派遣人员纳入统一管理并支付报酬等。

（二）死者基本情况

死者张某慧，男，初中学历，身份证号码：350623****5158，福建省漳浦县霞美镇眉田村人，系福建集招公司员工。于2025年6月9日与福建集招公司签订劳务合同书，2025年6月10日漳州正兴医院入职体检合格后，同日接受漳州中集公司安全培训教育及安全技术交底，于2025年6月11日被派遣至漳州中集公司生产制造部油漆班底漆冷却房箱内作业岗位，接受漳州中集公司管理。

（三）事故经过

2025年7月18日下午，岩某、张某慧、字某祥、王某界、郑某岗、刘某学6名底漆冷却房箱内作业岗位人员在底漆冷却房内进行喷漆。约17时13分，岩某看见张某慧敞开连体工作服的上半身部分，站在底漆冷却房过道钢丝绳护罩上面透气。约17时15分许，岩某在底漆冷却房里听见张某慧呼救，第一时间到现场查看，张某慧脸朝西面一直喊痛，工作服连带左腿被卷进卷扬机里，身体趴在钢丝绳护罩上面与卷扬机已经分离，卷扬机的防护罩已经被顶开。岩某立即通知底漆冷却房内的拉箱人员字某祥按急停按钮，随后钢丝绳停止运行。约17时16分，岩某报告漳州中集公司油漆班代理班长张某伟。

（四）事故现场情况

1.事故地点情况

事发地点位于漳州中集公司A线底漆冷却房门口过道处。底漆冷却房出入口对面左侧设置卷扬机设备一台。卷扬机钢丝绳横穿过道铺设。详见图1。

图1：事故现场位置示意图

2.事故设备情况

涉事设备为漳州中集公司A线底漆冷却房门口过道卷扬机。该卷扬机为牵箱提供动力，用于集装箱水平移动进行喷漆、冷却、烘干等作业，于2017年采购、安装及验收，制造商、供应商和安装单位均为江阴市盛昌机械厂。该卷扬机设于底漆冷却房门外，其钢丝绳沿地面横穿过道铺设至底漆冷却房内，地面钢丝绳上部设置的槽型防护罩长度为1200mm，过道宽度为1320mm，存在120mm长度裸露缺少防护区域。同时，该卷扬机面向过道侧存在800mm×650mm敞开无防护。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721)，事故直接经济损失约174.7万元。

二、事故信息接报及响应情况

（一）事故报告情况

2025年7月18日17时16分，漳州中集公司油漆班代理班长张某伟接岩某报告后，向漳州中集公司安全员陈某凯报告；陈某凯赶到现场了解情况后，于17时20分拨打120急救电话并向漳州中集公司安环部HSE副主任邓某辉报告事故情况；邓某辉赶到现场了解情况后，于17时24分向安环部经理张某勇报告事故情况，随后漳州中集公司相关人员逐级汇报至总经理丁某巍。期间，漳州中集公司厂医陈某华向福建集招公司派驻漳州中集公司的现场安全管理人员江某报告事故情况，江某于17时30分向福建集招公司运营总监陈某杰报告；接报后，陈某杰先到漳州市第二医院配合救治，于2025年7月19日00时00分向漳州开发区人事劳动局工伤经办人员告知人员受伤情况。但后续张某慧的死亡信息，福建集招公司方面未主动向漳州中集公司及相关部门报告。至7月24日漳州中集公司主动联系时，福建集招公司才报告张某慧后续死亡信息。

（二）事故现场应急处置情况

漳州中集公司当班安全员接报后，第一时间汇报并拨打急救电话。漳州中集公司立即启动应急预案，停止生产活动，维护现场秩序，疏散无关人员；漳州开发区第一医院救护车到达现场后，120急救人员对张某慧进行紧急救治。随后企业有关人员和救护车一同将伤者送往漳州市第二医院。救治期间，福建集招公司派员常驻医院会同伤者家属全程配合救治。

事故发生后，事故单位和救护人员采取救援措施合理，未发生盲目施救，扩大事故情况。福建集招公司在次日张某慧伤亡情况发生变化后，未及时补报，认定存在迟报行为。

（三）医疗救治和善后情况

漳州开发区第一医院120救护车于2025年7月18日18时16分送至漳州市第二医院急救，经漳州市第二医院积极抢救治疗，救治过程中福建集招公司还聘请漳州市医院ICU陈副主任医师来院会诊，终因伤势过重家属签字表示不再抢救，于2025年7月19日下午3时09分宣布临床死亡，死亡原因为创伤失血性休克、左髋离断伤。2025年7月21日，死者家属与福建集招公司达成一致并签订和解协议书后遗体火化，事故善后工作得到稳妥处理。

三、部门监管工作情况

（一）漳州开发区应急管理局

工贸企业安全监管部门。2024年至事故发生前，一是分别于2024年2月22日、6月26日、8月30日，2025年6月19日共组织举办监管业务培训4期次，漳州中集公司均有派员参加。二是分别于2024年4月24日、2025年5月21日召开安全监管工作会议，漳州中集公司均有派员参加。三是于2024年10月23日，邀请漳州市应急管理专家深入漳州中集公司开展检查指导，共排查隐患16项次，均已整改完毕。

（二）漳州开发区经济发展局

工贸企业行业主管部门。2024年至事故发生前，一是结合日常企业走访，深入漳州中集公司开展企业安全指导服务3次。二是于2025年1月16日召开工贸行业企业节前安全生产（消防安全）工作部署会议，漳州中集公司派员参加。三是于2025年6月20日召开安全生产与消防安全培训会议，漳州中集公司派员参加。

（三）漳州开发区人事劳动局

劳务派遣企业安全监管部门。一是分别于2025年2月19日、5月22日对福建集招公司进行了安全生产专项检查，未发现存在安全生产隐患，重点核查“节后返岗员工安全培训记录”。二是于2025年1月8日组织5家重点企业负责人、安全管理人员收听收看全市人社行业系统安全生产工作视频会议，会后立即召开开发区人力资源行业安全生产部署会，福建集招公司参加了本次会议。三是于2025年3月5日召开2025年行业安全生产培训会，福建集招公司参加了本次培训。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.个人违章作业。张某慧违反《漳州中集公司底漆冷却房箱内作业岗位安全作业规范》和《漳州中集公司十二条安全生产禁令》有关规定，接触和靠近运行中的卷扬机钢丝绳，导致连体工作服及左腿被钢丝绳卷入卷扬机，引发机械伤害事故，是事故发生的直接原因之一。

2.安全防护装置存在缺陷。卷扬机面向过道侧的防护罩敞开无防护且钢丝绳在地面的防护罩存在12厘米无防护区域，这一缺陷导致卷扬机部分钢丝绳暴露，无法有效阻挡人员衣物和身体部位误入危险区域，是事故发生的另一个直接原因。

（二）间接原因分析

1.漳州中集公司安全隐患排查不彻底

漳州中集公司对作业环境的安全隐患排查不认真、不深入，设备的安全防护留有空隙，未能及时排查和消除存在的安全隐患。

2.漳州中集公司安全教育培训不到位

漳州中集公司对新员工岗前安全教育培训浮于形式，在同一天内开展了公司级、部门级、班组级安全教育培训，次日起即安排上岗作业，违反了国家对安全生产教育培训的有关规定，一定程度上导致作业人员安全意识不够牢靠和作业危险性认识不足。

3.福建集招公司现场管理不到位

福建集招公司指派的现场安全管理人员江某未全面履行《劳务派遣合同》中有关约定职责，对所派遣员工的安全行为监督检查不到位，未及时纠正员工的违章行为。

五、对责任单位和有关责任人员的处理建议

（一）事故责任单位的处理建议

漳州中集公司作为劳务派遣工使用单位，负有将被派遣劳动者纳入本单位统一管理的法定职责。虽然建立了一系列企业内部安全生产管理规章制度用于规范企业安全生产工作，但在具体执行过程中存在偏差，对新员工的岗前安全教育培训浮于形式，安全隐患排查整治不彻底，未能及时排查和消除存在的安全隐患，对事故发生负有主要责任，建议由漳州开发区应急管理局依照相关法律法规对其进行行政处罚。

（二）相关人员的处理建议

1.张某慧，福建集招人力资源有限公司员工，在派遣到漳州中集公司底漆冷却房箱内作业时，违反漳州中集公司有关规定，接触和靠近运行中的卷扬机钢丝绳，引发机械伤害事故，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中死亡，建议免于追究其事故责任。

2.丁某巍，漳州中集集装箱有限公司法定代表人，负责公司全面工作。组织实施安全生产教育和培训不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议由漳州开发区应急管理局依据相关法律法规对其进行行政处罚。

3.董某彬，漳州中集集装箱有限公司生产制造部副经理（主持工作），未全面履行设备安全管理职责，未确保设备的安全防护装置完好，对事故发生负有一定责任。建议由漳州中集集装箱有限公司依据企业相关管理规定给予严肃处理。

4.张某勇，漳州中集集装箱有限公司安全环保部经理，未全面履行安全生产综合监管职责，组织本单位安全生产教育培训不到位，未能及时有效排查生产安全事故隐患，对事故发生负有一定责任。建议由漳州中集集装箱有限公司依据企业相关管理规定给予严肃处理。

5.江某芬，福建集招人力资源有限公司法定代表人。未有效履行主要负责人职责，督促检查本单位安全生产工作不到位，对事故发生负有责任，且在张智慧医治无效死亡后未及时主动报告事故情况，认定存在迟报行为，建议由漳州开发区应急管理局依据相关法律法规对其进行行政处罚。   

6.江某，福建集招人力资源有限公司派驻漳州中集公司现场安全管理人员，未全面履行现场安全监督检查职责，对所派遣员工的违章行为监督检查不到位，对事故发生负有一定责任，建议由福建集招人力资源有限公司依据企业相关管理规定给予严肃处理。

六、事故防范和措施建议

（一）强化企业安全管理

漳州中集公司要吸取事故教训，举一反三，落实落细安全生产主体责任，进一步健全完善劳务用工管理，全面加强企业安全生产工作。要严格按照《生产经营单位安全培训规定》要求，加强和规范企业安全培训工作，合理分配新员工岗前安全教育培训学时，保证其具备本岗位安全操作、应急处置等知识和技能。要认真细致排查治理生产安全事故隐患，对排查出的隐患，应当按照事故隐患的等级进行登记，建立事故隐患信息档案，并按照职责分工实施监控治理。

（二）加强劳务派遣管理

福建集招公司要吸取事故教训，加强与用工单位工作沟通，强化现场安全管理，配备具备相应资质的现场安全管理人员，重点检查被派遣员工是否存在违章作业、违反安全操作规程等违规行为，及时纠正和处理不安全行为。要建立健全被派遣员工的安全培训制度，对被派遣员工进行上岗知识和安全教育培训，确保具备基本的安全知识。要健全事故应急报告和处置制度，建立24小时应急响应机制，一旦出现突发事件，第一时间科学有效应对和上报，杜绝迟报行为。

（三）加强行业领域监管

应急管理局、经济发展局、人事劳动局等相关职能部门要按照安全生产“三管三必须”规定和开发区党委、管委会工作部署要求，切实履行好工贸、劳务派遣行业安全监管职责，进一步加强行业领域企业的安全生产指导服务和监督管理，扎实推进安全生产治本攻坚三年行动等专项整治，加强劳务外包安全监管，严厉打击有关违法违规行为，指导督促企业落实主体责任，推动企业进一步提高安全生产管理能力，筑牢安全生产防线。

漳州开发区“7·18”一般机械伤害

事故调查组