荔城区汽车××服务中心“6·11” 高处坠落事故调查报告

　　2021年6月11日上午8时50分左右，荔城区拱辰街道××汽车服务中心发生1起工人高处坠落事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，2021年6月14日，区政府成立了莆田市荔城区××汽车服务中心“6·11”高处坠落事故调查组，调查组由区应急管理局、莆田市公安局荔城分局、区住建局、区总工会、拱辰街道办事处等单位抽调相关人员组成，并邀请区监察委派人参与监督。调查组通过现场勘察、查阅有关资料、对相关人员询问和多方取证，查明了事故发生的经过和原因，认定事故性质和责任，提出了对事故相关责任人的处理意见以及事故整改和防范建议措施，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况 

　　（一）事故相关单位基本情况 

　　1、场所出租单位 

　　莆田市荔城区××汽车服务中心成立于2003年04月25日，个人经营，经营者王某某，经营场所为福建省莆田市荔城区拱辰街道八二一北街168号，经营范围主要为汽车配件零售。 

　　2、建设单位（场所承租单位） 

　　莆田市××体育发展有限责任公司成立于2021年06月08日，法定代表人蔡某某，住所为福建省莆田市荔城区拱辰街道八二一北街168号401室，经营范围主要包括健身休闲活动、体育健康服务等。 

　　3、施工方 

　　负责人陈某某，男，汉族，福建省莆田市城厢区人，系莆田市荔城区××建材贸易商行经营者。 

　　（二）事故受害人基本情况 

　　涂某某，女，汉族，江西省乐平市镇桥镇人，系泥工邹某某配偶，2021年6月11日于本起事故中死亡。 

　　（三）事故工程及其发包、承包简况 

　　××汽车服务中心于2021年5月12日起将其位于福建省莆田市荔城区拱辰街道八二一北街168号的第三幢第四层旧楼（以下简称“该场所”）出租给××体育发展有限责任公司（房屋建筑面积1190m2），约定用途为健身房。签订合同时因××体育发展有限责任公司营业执照尚在办理登记过程中，所以由其股东、拟任法定代表人蔡某某与××汽车服务中心签订了租赁合同。 

　　××体育发展有限责任公司股东陈某某将承租场所的装修工程（以下简称“该工程”）发包给陈某某并预付了30万元，蔡某某经多方询价后向陈某某报工程总价75万元。截止事故发生时，装修事宜双方未签订书面合同。 

　　陈某某于5月30日收到陈某某的汇款后，组织工人进场施工。事故发生当时，在场施工的人员计有：涂某某（事故受害人）、吴某某（陈某某岳父）、刘某某、陈某某、邹某某等人。 

　　××汽车服务中心与××体育发展有限责任公司未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，但有另行签订专门的安全生产管理协议。陈某某未与陈某某就承包事宜签订书面合同，也未签订安全生产管理协议。 

　　二、事故发生经过及事故应急处置情况 

　　（一）事故发生经过 

　　2021年6月11日上午,福建省莆田市荔城区拱辰街道八二一北街168号，陈某某所组织的工人涂某某、吴某某、刘某某、陈某某、邹某某等人在该工程施工现场作业，涂某某拌作业使用的水泥砂浆料、给砌墙所用砖块浇水。8时30分许，涂某某询问吴某某后得知所用的自来水开关在新楼的给水管道井处，遂前往关水。吴某某随后便听到“啊”的一声，即前往给水管道井查看，发现涂某某已掉落一楼地面。陈某某当时从一楼电梯出来，听到有人喊“出事了”，到现场时发现涂某某躺在一楼地面上。刘某某、邹某某随吴某某前往一楼查看，到现场时发现涂某某倒在地上，安全帽摔碎了，头部流了很多血。9时许，恰在现场的福建鑫辉跃建设工程有限公司××汽车服务中心项目现场负责人陈某某拨打了120呼救。120到达事故现场后，经过30余分钟抢救，出诊医生柯某某宣布涂某某死亡。 

　　（二）事故应急处置情况 

　　120、110接报后立即指令有关人员赶赴事故现场救援。莆田市荔城区拱辰街道办事处接到拱辰派出所的事故通报后立即组织有关人员赶赴现场处置，同时于10时20分许向区安办电话快报事故简况，随后于11时17分作了书面报告。 

　　莆田市荔城区应急管理局有关负责人接报后立即赶赴现场，于10时40分许到达现场组织应急处置。同时，区应急管理局立即将事故情况以书面形式报告市安办。经调解，陈某某、莆田市××体育 发展有限责任公司与死者家属达成司法调解协议，一次性支付人民币110万元，并取得死者家属的谅解。  

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 

　　本起事故共造成1名工人死亡。截至目前，直接经济损失110万元。 

　　四、事故类别、原因和事故性质 

　　（一）事故类别：高处坠落。 

　　（二）事故原因 

　　1、直接原因 

　　根据事故调查和《荔城区××汽车服务中心“6·11”高处坠落事故技术分析报告》，认定此次事故的直接原因：事故受害人涂某某忽视安全风险，擅自冒险进入非正常生产活动范围的危险场所，未采取并落实必要的安全防范措施，在必须使用个人防护用品用具的场合中忽视其使用。 

　　2、间接原因 

　　（1）安全投入 

　　陈某某未保证安全生产资金投入，施工现场未做围挡（在施工现场旧楼设置围挡设施与新楼隔离），施工现场不具备充分的安全生产条件，是造成本起事故的间接原因之一。 

　　（2）发包管理 

　　陈某某擅自做主将装修工程发包给陈某某个人施工，也是造成本起事故的间接原因之一。 

　　（3）安全培训和作业管理 

　　陈某某未对涂某某进行必要的安全生产教育培训，导致涂某某安全意识薄弱；未对涂某某的作业活动进行有效管理，导致涂某某意外进入非正常生产活动范围的危险场所，也是造成本起事故的间接原因之一。 

　　（三）事故性质 

　　经调查认定，荔城区××汽车服务中心“6·11”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。 

　　五、事故责任认定和事故责任者处理建议 

　　（一）对相关责任单位的责任认定与处理意见 

　　1、荔城区××汽车服务中心将其位于福建省莆田市荔城区拱辰街道八二一北街168号的第三幢第四层旧楼（以下简称“该场所”）出租给××体育发展有限责任公司，未统一协调管理好承租单位的安全生产工作，建议由荔城区住房与城乡建设局予以通报批评。 

　　2、莆田市××体育 发展有限责任公司安全管理不够到位，致使其股东陈某某擅自做主将装修工程发包给陈某某个人施工，未认真落实好安全生产主体责任，建议由荔城区住房与城乡建设局予以通报批评。 

　　3、荔城区住房与城乡建设局对小额装修工程安全监督管理不够到位，建议责成荔城区住房与城乡建设局向荔城区安委会作出书面检查。 

　　4、拱辰街道办事处对辖区内安全生产隐患排查不到位，未能及时发现企业存在的安全隐患和问题，建议责成拱辰街道办事处向荔城区安委会作出书面检查。 

　　（二）对相关责任人的责任认定与处理意见 

　　1、涂某某，女。经查，受害人涂某某忽视安全风险，擅自冒险进入非正常生产活动范围的危险场所，未采取并落实必要的安全防范措施，在必须使用个人防护用品用具的场合中忽视其使用，不慎从高处坠落地面造成事故，是本起事故中负有直接责任的主要责任人，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。 

　　2、陈某某，男。经查，陈某某未保证安全生产资金投入，未对涂某某进行必要的安全培训和作业管理，导致发生生产安全事故，应依法对事故损害承担赔偿责任。同时，陈某某的行为违反了《安全生产法》（2014版）第十八条、第二十条的规定，建议荔城区应急管理局根据《安全生产法》（2014版）第九十条、第九十二条的规定依法给予行政处罚。 

　　3、陈某某，女。经查，陈某某作为莆田市××体育发展有限责任公司股东，擅自做主将装修工程发包给陈某某个人施工，应依法对事故损害承担连带赔偿责任。同时，陈某某的行为违反了《安全生产法》（2014版）第四十六条的规定，建议荔城区应急管理局根据《安全生产法》（2014版）第一百条的规定依法给予行政处罚。 

　　六、事故整改和防范建议措施 

　　（一）压紧压实行业部门监管责任。今年以来，面对安全生产事故多发的严峻形势，各镇街、区直有关部门要认真汲取事故教训，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，切实扛好部门安全监管责任，指导、督促辖区内各类生产经营单位做好安全生产工作的隐患排查治理工作，有效遏制各类生产安全事故的发生。 

　　（二）强化企业安全生产主体责任落实。××体育发展有限责任公司要落实企业安全生产主体责任，建立、健全安全生产规章制度，落实安全生产防范措施，进行工程建设要发包给有资质的建筑施工企业施工，同时对施工单位的安全生产工作统一协调、管理，防止生产安全事故的发生。 

　　（三）开展建筑施工领域专项整治行动。区直有关部门要突出重点，对全区范围内在建及已建工程项目开展“全覆盖”检查，重点打击违法出租、违法发包，以租代管、以包代管，只管收租金或者承包费，对承包单位、承租单位的安全生产问题不闻不问，导致事故隐患大量存在的行为。同时，要采取现场处理、责令整改、行政处罚、行政强制等执法措施，促进工程建设各方参建主体依法落实安全生产主体责任。 

荔城区××汽车服务中心“6·11”高处坠落事故调查组

2021年9月24日