荔城区新度镇阳城村“3·6”高处坠落一般事故调查报告

　　2021年3月6日上午8时40分左右，福建省××建设工程有限公司莆田项目部（位于荔城区新度镇阳城村）发生1起工人高处坠落事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，按照市安委会《一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》（莆安事故督〕〔2021〕3号）要求，2021年3月9日，区政府成立了新度镇阳城村福建省××建设工程有限公司“3·6”高处坠落事故调查组，调查组由区应急管理局、莆田市公安局荔城分局、区工信局、区总工会、新度镇人民政府等单位抽调相关人员组成，邀请区监察委派人参与监督。调查组通过现场勘察、查阅有关资料、对相关人员询问和多方取证，查明了事故发生的经过和原因，认定事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范建议措施，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况 

　　（一）事故发生单位基本情况 

　　事故单位福建省××建设工程有限公司（以下简称“事故单位”）成立于2010年01月25日，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：何某，注册资本：人民币5780万元，注册登记机关：福州经济技术开发区市场监督管理局，营业期限2010年01月25日至2040年01月24日，经营范围：建筑工程施工总承包；市政公用工程施工总承包；电力工程施工总承包；机电工程施工总承包；水利水电工程施工总承包等。福建省××建设工程有限公司莆田项目部是该公司下设在莆田市的一个办事处，根据总公司与电力部门签订的年度配网改造框架协议，按照区域划分承接涵江区的配网改造工程。 

　　（二）事故受害人基本情况 

　　死者：曹某某，男，现年54岁，汉族，福建省顺昌县人，2021年3月5日起受雇于事故单位莆田项目部，2021年3月6日在本起事故中受伤经抢救无效死亡。 

　　（三）事故相关电动旋转单臂吊机情况 

　　电动旋转单臂吊机（以下简称吊机）主要由基座、立柱、旋臂和驱动电机、绞盘、吊索等组成，其工作原理为电力驱动电机，电机带动绞盘，绞盘卷动吊索提升吊物，操作人员在吊物提升至所需高度后，用人力横向拉动吊臂，使吊臂旋转至可以放下吊物的位置。 

　　二、事故发生经过及事故救援情况  

　　（一）事故发生经过 

　　2021年3月6日上午，事故单位莆田项目部负责人林某某安排工人曹某某、方某某、叶某某、林某某到位于新度镇阳城村磨心洋728号的福建省××建设工程有限公司莆田项目部设备材料存放点（以下简称“事故地点”）搬运电力设备材料。曹某某携带电动旋转单臂吊机（以下简称“吊机”），与方某某、叶某某、林某某等人在事故地点二楼架设了吊机，从一楼向二楼吊运设备材料。方某某、林某某负责在一楼搬运并将设备材料挂在吊机的吊钩上，曹某某、叶某某在二楼操作吊机并将材料搬运到二楼存放地点存放。8时40分许，叶某某操作吊机起吊设备材料，起吊过程中吊机发生倾倒，曹某某手拉吊机并随吊机一起从二楼坠落到地面（层高3.44m）。现场有工人立即拨打120报警，工人姚某某于8时40分左右向林某某报告了事故情况。120救护车9时6分到达事故现场后对曹某某进行现场急救，9时38分急救医生高某宣布曹某某临床死亡。林某某到达事故现场知悉曹某某已死亡后，拨打了110报警，荔城公安分局刑侦大队技术中队派人到现场勘验检查。 

　　（二）事故应急救援情况 

　　事故发生后，新度镇人民政府以及新度镇派出所等相关人员立即赶赴现场组织开展救援工作，区应急管理局接报后在第一时间派人员赶赴现场协助开展事故善后处理工作。同时，区应急管理局立即将事故情况以书面形式报告市安办。事故发生后，经调解，福建省××建设工程有限公司（莆田项目部）与死者家属达成赔偿协议，一次性支付人民币118万元，并取得死者家属的谅解和签订谅解书。 

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 　　 

　　本起事故共造成1名工人死亡。截至目前，直接经济损失118万元。 

　　四、事故类别、原因和事故性质 

　　（一）事故类别：高处坠落。 

　　（二）事故原因分析 

　　1、直接原因。根据事故调查和《荔城区新度镇阳城村“3·6”高处坠落事故技术分析报告》，认定此次事故的直接原因：曹某某安全意识淡薄，未佩戴安全绳、安全帽等个人防护用品，在临边作业未防护情况下，未采取可靠的固定措施操作不安全吊机设备超负荷运行使吊机倾倒，是造成本起事故的直接原因。 

　　2、间接原因。 

　　（1）安全管理制度和安全操作规程 

　　事故单位未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定安全操作规程。 

　　（2）安全生产教育和培训 

　　事故单位未对曹某某其进行必要的安全教育和培训。 

　　（3）施工组织和作业管理 

　　事故单位未制定施工方案，妥善组织施工并对起重、临边等危险性作业进行安全监护管理。 

　　（4）安全检查和隐患排查 

　　事故单位未按相关法规规定，对安全生产状况进行检查，对事故隐患进行排查治理，充分预见并防范事故的发生。     

　　（三）事故性质  

　　经调查认定，荔城区新度镇阳城村“3·6”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。 

　　五、事故责任认定和事故责任者处理建议 

　　（一）对相关责任单位的责任认定与处理意见 

　　1、福建省××建设工程有限公司作为施工单位，未能认真落实企业安全生产主体责任，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定安全操作规程；未对从业人员进行必要的安全教育和培训；进行吊装危险作业时，未安排专门人员进行现场安全管理；未认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未制定本单位生产安全事故应急救援预案；违反了《安全生产法》第四条、第二十五条、第四十条、第四十一条、第四十二条、第七十八条的有关规定，对事故发生负有责任。根据《安全生产法》第一百零九条规定，建议由荔城区应急管理局依法给予行政处罚。 

　　（二）对相关责任人的责任认定和处理意见 

　　1、曹某某，男，福建省顺昌县人，福建省××建设工程有限公司（莆田项目部）技术工人。经查，曹某某安全意识淡薄，未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，自行携带、使用、操作不安全设备，在未佩戴安全帽、系安全带等未采取防护措施的情况下违规高处作业，直接导致自身死亡的后果，是本起事故的直接责任人，鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。 

　　2、林某某，男，福建省莆田市荔城区人,福建省××建设工程有限公司莆田项目部主要负责人。组织本起事故的作业，未对临边作业现场采取必要的防护措施，未向作业人员提供必须的个人防护用品并要求佩戴，未按规定及时报告事故情况，对事故发生负有责任，建议由福建省××建设工程有限公司按照公司有关规定对其进行处理。 

　　六、事故防范建议措施  

　　（一）深刻吸取事故教训。各镇街、区直有关部门要认真吸取这起事故的教训，举一反三，结合本辖区、本部门实际情况，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全的原则，强化部门安全监管责任，督促辖区内各类生产经营单位做好安全生产工作的隐患排查治理工作，有效遏制其他各类事故发生。 

　　（二）落实企业安全生产主体责任。福建省××建设工程有限公司要切实落实企业主体责任，按照《安全生产法》及相关法律法规的规定，建立安全生产责任制和安全生产管理制度，制定安全操作规程，加强员工的安全生产教育和培训，提高员工的安全意识，落实安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患；督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，强化危险作业现场安全管理，确保企业生产安全。  

　　（三）开展建筑施工领域专项整治行动。结合近期开展的各行业领域专项整治三年行动，区直有关部门要认真研究、制定检查方案和检查内容，对全区范围内在建及已建工程项目开展“全覆盖”检查，开展建筑施工领域专项整治行动。同时，要采取现场处理、责令整改、行政处罚、行政强制等执法措施，促进工程建设各方参建主体依法落实安全生产主体责任。 

新度镇阳城村福建省××建设工程有限公司“3·6”高处坠落事故调查组

            2021年6月24日