涵江涵东旷盈鑫“11·16”一般高处坠落事故调查报告

　　2025年11月16日上午10时许，福建旷盈鑫市政工程有限公司（以下简称“旷盈鑫”）在涵江区涵东街道丽园路振兴小区北区6号楼进行燃气管道施工时发生一起一人死亡的一般高处坠落事故，截至目前，事故直接经济损失约113万元人民币。

　　事故发生后，区委、区政府高度重视。2025年12月1日，区政府成立了“11·16”事故调查组，区委常委、常务副区长陈加亮担任组长，区安办副主任、区应急局副局长张辉亮和区住建局副局长陈金焰担任副组长，调查组成员由区应急局、住建局、总工会、涵江公安分局、涵东街道办事处组成，邀请区纪委监委派员参与，同时聘请福建省安协安全技术咨询有限公司有关安全生产和应急管理方面专家，对事故展开调查。

　　调查组按照“四不放过”原则，通过现场勘查、调阅有关资料、对相关人员询问等方式，经多方调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范建议措施，形成了事故调查报告。

　　经调查认定，涵江涵东旷盈鑫“11·16”一般高处坠落事故是一起因作业人员违规作业，现场安全管理不到位、安全风险分级管控不到位，部门和属地安全监管不力造成的一般生产安全责任事故。事故有关情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位及相关单位概况

　　事故发生单位旷盈鑫公司成立于2019年03月04日，营业期限至2069年03月03日，住所在福建省莆田市荔城区拱辰街道海丰中街998号5楼，法定代表人朱**，统一社会信用代码91350300MA32HMF7X8，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），主营市政公用工程施工，持有建筑施工安全生产许可证（许可证编号（闽）JZ安许证字〔2019〕040114，有效期至2028-11-02）和市政公用工程施工总承包二级资质证书（资质证书号D235405648，有效期至2030-07-09）

　　发生事故的燃气管道施工由旷盈鑫组织实施，事故受害人王*是旷盈鑫的员工。

　　（二）事故发生单位安全管理情况

　　旷盈鑫的安全管理简况如下：

　　1. 安全生产管理机构设置和安全生产管理人员配备情况

　　经查，旷盈鑫的工程安全由质检部负责，质检部配有三名专职安全生产管理人员；项目经理助理负责辖区内工程项目的任务分配、流程审批和工程管理并负责工程项目的施工安全；吴**负责涵江辖区。

　　2. 安全生产规章制度和安全操作规程的制定、实施情况

　　经查，旷盈鑫制定有包括安全生产责任制、安全教育培训制度、安全风险分级管控与隐患排查治理建设指南、安全检查与隐患整改制度、安全事故管理办法等在内的安全生产规章制度和高处作业注意事项等安全生产操作规程，建立有安全教育培训档案、隐患排查治理台账，制定有2025年安全生产培训计划，主要负责人朱**、安全生产分管负责人许**和专职安全生产管理人员余*、吴**、李**均经福建省住房和城乡建设厅对其安全生产考核合格，事故受害人王*持有福建省应急管理厅2023年4月19日签发的特种作业操作证（高处安装、维护、拆除作业）。

　　旷盈鑫虽有编制安全风险分级管控与隐患排查治理建设指南，但未实际形成明确的制度和具体的管控措施、管控职责；高处作业许可证缺少危险性分析（危险源辨识和评估）相关内容，安全措施缺乏针对性。

　　3. 生产安全事故应急救援预案的制定和实施情况

　　旷盈鑫制定有施工安全事故应急预案，2025年有开展应急预案演练和演练评估。

　　（三）事故发生经过

　　2025年11月15日，旷盈鑫项目经理助理吴**微信通知邱**班组工作派单情况。邱**申请了高处作业（放飞）审批，吴**办理了审批手续，作业许可证经项目部、工程部、质检部、总经办逐级审批完成。

　　2025年11月16日上午7时46分许，邱**在旷盈鑫员工宿舍楼（位于荔城区西天尾镇）楼前对王*、吕**、宁*三人进行了班前安全技术交底（吴**未参与），安排三人前往振兴小区施工，自己则留在旷盈鑫仓库领料。

　　2025年11月16日上午8时许，王*、吕**、宁*到达振兴小区，三人先在10号楼施工，施工完成之后到6号楼施工。王*联系了6号楼801室业主后，叫宁*拿水钻去801室打孔。孔打好以后王*拿着绳子到801室叫宁*一起上楼顶天台放工作绳〔班组携带有两根绳索，但仅放了一根工作绳，未放辅助安全绳（装设自锁器用的柔性导轨）〕。

　　9时30分许，工作绳放好后，宁*看护工作绳，王*顺着工作绳使用缓降器从楼顶降到八楼，临空安装户外燃气管道。

　　9时45分许，宁*下到801室安装燃气表，吕**上到楼顶天台看护工作绳。

　　10时许，吕**看到工作绳突然反弹，意识到出事情了于是立马下到楼底查看；与此同时，在801室安装燃气表的宁*突然听到“布隆”一声响，马上跑出来看时就看见王*摔在1楼地面上，于是就下楼查看情况。

　　10时21分许，当时正在振兴小区4号楼附近开展营销活动的旷远员工官**听到6号楼附近有人在大喊“有人掉下来了”，赶过去后看见王*倒在地上一动不动，便赶紧拨打了120急救电话。

　　10时34分许，120赶到事故现场，莆田涵江医院急救医生陈**对事故受害人王*进行检查诊断，作出了“头部畸形出血、左侧胸部内陷、左前臂畸形，宣布临床死亡”的诊断结论。

　　10时36分许，官**拨打了110报警电话。

　　11时22分许，莆田市公安局涵江分局刑事侦查大队技术中队赶到事故现场，对事故现场进行了勘验。

　　（四）事故现场情况

　　事故现场相关简况如下：

　　1. 事故发生地点概况

　　事故发生于涵江区涵东街道丽园路振兴小区北区6号楼，该栋楼房位于振兴小区北区的西南角，北侧为5号楼、东侧为7号楼、南侧为丽园路、西侧为民房，楼房建筑主体为钢砼框架结构，地上共11层。

　　2. 事故现场及相关设施设备情况

　　发生事故的施工地点位于6号楼东部、801室厨房北侧的外墙处，墙角有一根从地面通至楼顶的燃气主管道，该地点周边没有危险电压带电体。

　　事故发生前，王*从楼顶天台放下一根工作绳，使用缓降器从楼顶下到该处后，悬吊于空中进行施工（从燃气主管道预留的接口处引出支管接入801室）。

　　6号楼楼顶设有天台（上人平屋面），天台距地面高约37m；王*作业使用的工作绳，中间位置对折后捆绑在天台的水泥柱上，一端跨越楼顶北侧的铁护栏后放至地面。

　　工作绳为福建省东山县辉永泰体育用品实业有限公司生产的安攀牌FZL-S-Q11型轻型安全绳（静力绳），聚酰胺材质，直径11mm，长度100m，最小破断强度31kN，除被雨披割断处外无其他明显损伤。

　　工作绳穿于福建省东山县辉永泰体育用品实业有限公司生产的安攀牌FZL-X-Q10/12-P02型铝合金缓降器上，缓降器在悬吊重物状态下，没有人工干预时处于锁紧状态，捏合手柄时方可缓降，工况正常。

　　缓降器经由连接器与安全带连接在一起。

　　连接器为福建省东山县辉永泰体育用品实业有限公司生产的安攀牌FZL-G-Q-C10型铝合金O型连接器，工作受力方向的最小破断载荷为26kN，活门的最小破断载荷为8kN，外观完好、活门状态正常。

　　安全带为福建省东山县辉永泰体育用品实业有限公司生产的安攀牌FZL-DD-QS-08033F型坠落悬挂用安全带，尼龙、铝合金、钢材质，主带的最小破断载荷为22kN，除救援时割断的系带外，安全带其余各部件完好。安全带的护腰带上连接有一根安全（短）绳，安全（短）绳另一端连接有一个自锁器。

　　上述安攀牌系列产品生产所执行的标准为XF494-2004《消防用防坠落装备》。

　　王*作业时佩戴一顶揭阳市润宝塑胶制品有限公司生产的润宝牌电绝缘型安全帽，2023年3月出厂，材质为ABS，帽壳外观无明显破损，帽箍、下颌带与帽体分离（坠落时摔脱，帽箍与下颌带系留在受害人王*头部）。

　　发生事故的施工地点的上方，10楼1001室的厨房装有外挑的防盗网，防盗网顶部为不锈钢材质的雨披，雨披靠近燃气管道的一侧，其边缘有两处明显的受力形成的凹陷。

　　因工作绳系挂点与雨披边缘在水平方向上存在夹角，工作绳悬吊王*后，向消除夹角（缩短长度）方向受力（令雨披形成凹陷痕迹）与雨披的锋锐边缘长时间摩擦切割，导致工作绳最后被雨披锋锐边缘割断。

　　工作绳被割断后，王*坠落在二楼201室的防盗网顶上，将防盗网顶上的燃气支管砸断后（燃气支管于事后修复），二次坠落至地面。

　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况

　　本起事故造成受害人王*死亡，直接经济损失截至目前约113万元人民币。

　　（六）其他情况

　　2025年11月16日，莆田市涵江区天气多云，气温17至23℃，东北风1级，未发生可能导致人员发生高处坠落的地震、强风、暴雨等自然灾害。

　　二、事故应急处置及评估情况

　　事故应急处置简况如下：

　　（一）事故信息接报及响应情况

　　10时21分许，官**拨打120急救电话。

　　10时34分许，120赶到事故现场，莆田涵江医院急救医生陈**对事故受害人王*进行检查诊断，作出了“头部畸形出血、左侧胸部内陷、左前臂畸形，宣布临床死亡”的诊断结论。于此同时，涵江区住建局燃气股陈**与陈**就本起事故进行联系。

　　10时36分许，官**拨打了110报警电话。

　　10时38分至40分许，旷盈鑫总经理朱**先后接到报告核实情况后启动应急预案，通知质检部、项目部有关人员立即前往现场。

　　11时22分许，莆田市公安局涵江分局刑事侦查大队技术中队赶到事故现场，对事故现场进行了勘验。

　　接到报告后，涵江区应急局、涵江区燃气办、涵东街道办事处等单位部门人员上报事故情况，并先后赶到现场，组织协调善后工作。

　　（二）事故现场应急处置情况

　　事故受害人王*由高处坠落至地面，120、110到场前即已死亡，除医疗机构的检查诊断和公安机关的现场保护、勘验外，本起事故没有其他的应急处置情况。

　　（三）医疗救治和善后情况

　　11月19日，涵东派出所出具了火化证明；11月20日，旷盈鑫与事故受害人王*家属协商达成一致，事故善后处理妥善完成，事故受害人遗体火化，事故未造成不良的社会舆论影响。

　　三、事故原因分析

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号公布）和GB／T6441-1986《企业职工伤亡事故分类》、GB／T13861-2022《生产过程危险和有害因素分类与代码》、GB／T15236-2008《职业安全卫生术语》，同时参考其他有关标准，根据有关法规标准的安全要求，结合事故现场勘查所见、事故有关人员的询问笔录和调阅的其他事故有关资料，对本起事故的发生原因进行分析，相关简况如下：

　　（一）直接原因分析

　　造成本起事故的直接原因是：王*实施临空悬吊的高处作业时未落实安全措施（未采取如避让雨披、包裹保护工作绳、防止工作绳受力等措施、未安设并使用辅助安全绳），导致工作绳在作业过程中受力被安设路径上的雨披锋锐边缘摩擦切割断裂，因缺少坠落防护措施，造成王*从高处坠落地面，受伤死亡。

　　（二）事故相关检验检测和鉴定情况

　　1.工作绳切割实验情况

　　负责事故原因分析的专家使用事故中被割断的工作绳悬吊65kg杠铃片模拟工作绳悬吊作业人员时的受力情况，工作绳在悬吊杠铃片后处于紧绷状态；实验人员使用美工刀轻微施力横向来回切割绷紧的工作绳，13秒后工作绳即被割断。实验割断的工作绳两端茬口形态与事故中被割断的工作绳两端茬口形态相近；相比之下，事故中被割断的工作绳两端茬口较不规则且有磨损产生的细丝，符合被锯齿状锋锐物割断应有的形态。通过实验，结合事故现场勘查所见，事故原因分析专家判定事故工作绳确系在事故中被不锈钢雨披的锋锐边缘割断。

　　2.事故致害性质认定

　　事故受害人王*受伤部位为颅脑和胸部，受伤性质为冲击（造成头颅畸形、胸部内陷）；导致本起事故发生的起因物为防盗网的不锈钢雨披，导致事故受害人王*死亡的致害物为防盗网顶与地面；致害物对事故受害人王*的伤害方式为坠落（由高处坠落平地），伤害程度为死亡；本起事故的事故类别为高处坠落，严重程度为死亡，事故等级为一般事故。

　　（三）其他可能因素排除

　　1.排除自杀他杀

　　根据莆田涵江医院的《莆田市院前急救病历》、莆田市公安局涵江分局刑事侦查大队技术中队的《现场勘验笔录》，结合事故现场勘查所见，可以排除事故受害人王*自杀、他杀的可能。

　　2.排除次生衍生

　　事故发生当日，事故地点未发生地震、强风、暴雨等可能导致次生衍生本起事故的自然灾害，事故现场没有GB3608-2025《高处作业分级》第4.2条所列可能引起坠落的10种客观危险因素中除“摆动，或立足处不是平面或只有很小的平面，致使作业者无法维持正常姿势”之外的其他9种，可以排除其他突发事件次生衍生本起事故的可能。

　　（四）间接原因分析（有关责任单位存在的主要问题）

　　1.现场安全管理不到位

　　王*安设工作绳时未针对威胁工作绳安全的危险因素采取如避让雨披、包裹保护工作绳、防止工作绳受力等必要的安全措施、未安设并使用辅助安全绳作为个体防护安全措施；负责监护的宁*和吕**未确保作业安全措施的落实；负责现场作业管理的邱**未到场管理施工作业、确认作业安全条件并负责施工过程的安全防护。因此，旷盈鑫存在现场安全管理不到位的问题，是导致本起事故发生的间接原因之一。

　　2.安全风险分级管控不到位

　　旷盈鑫虽有编制安全风险分级管控与隐患排查治理建设指南，但未实际形成明确的制度和具体的管控措施、管控职责；危险作业的重要管控措施即作业审批管理，在执行时未根据作业现场实际情况切实组织开展危险性分析（危险源辨识和评估）并针对制定相应的安全措施。因此，旷盈鑫存在的安全风险分级管控不到位，也是导致本起事故发生的间接原因之一。

　　3.部门和属地安全监管工作不力

　　负责燃气管理工作的涵江区住建局，相关安全监管工作不力，具体负责燃气管理工作的涵江区城市管理和综合执法大队未充分协调指导乡镇（街道）开展管道燃气小散工程安全监管工作、组织开展安全巡查业务培训；涵东街道办事处安全监督检查和协助部门安全监管工作不力，涵东街道包卓坡社区干部和涵东街道卓坡社区干部未有效组织实施辖区内管道燃气小散工程的相关安全监管工作。因此，部门和属地安全监管工作不力，同样是导致本起事故发生的间接原因之一。

　　四、对有关责任人员和单位的处理建议

　　（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

　　王*，男，群众，旷盈鑫员工，未落实高处作业必要的安全措施：未安设并使用辅助安全绳，未采取如避让雨披、包裹保护工作绳、防止工作绳受力等措施保护绳索，其行为违反了有关安全生产操作规程和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对本起事故的发生负有直接责任，因其已在事故中死亡，建议不予追究责任。

　　（二）对有关公职人员的处理建议

　　1. 林**，男，中共党员，城市管理和综合执法大队大队长、涵江区住建局党组成员，协调指导街道开展管道燃气小散工程安全监管工作指导不到位，组织开展安全巡查业务培训效果不明显，对事故发生负有行业监管不到位责任，建议相关部门按照有关规定给予相应处理。

　　2. 黄**，男，中共党员，涵东街道包卓坡社区干部，对辖区内房建市政小散工程安全生产全覆盖管理和常态化监管不到位，组织指导社区加强辖区内管道燃气小散工程安全监管工作指导不足，对事故发生负有属地管理不到位责任，建议相关部门按照有关规定给予相应处理。

　　3. 张**，男，中共党员，涵东街道卓坡社区干部，对上级街道办委托开展的辖区房建市政小散工程安全生产全覆盖管理和常态化监管工作存在疏漏，对辖区内燃气管道小散工程的安全全覆盖巡查不到位，存在安全监管不力问题，对事故发生负有一定责任，建议相关部门按照有关规定给予相应处理。

　　（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

　　1.事故相关人员责任认定和处理建议

　　（1）宁*，男，群众，旷盈鑫员工，未要求王*安设并使用辅助安全绳，采取如避让雨披、包裹保护工作绳、防止工作绳受力等措施保护绳索，未确保高处作业安全措施的落实，不落实监护人员岗位安全责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议由旷盈鑫按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定对其给予批评教育并依照单位规章制度给予处分。

　　（2）吕**，男，群众，旷盈鑫员工，未要求王*安设并使用辅助安全绳，采取如避让雨披、包裹保护工作绳、防止工作绳受力等措施保护绳索，未确保高处作业安全措施的落实，不落实监护人员岗位安全责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议由旷盈鑫按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定对其给予批评教育并依照单位规章制度给予处分。

　　（3）邱**，男，群众，旷盈鑫班组长，未到场管理施工作业、确认作业安全条件并负责施工过程中的安全防护，不落实班组负责人、作业项目负责人职责范围内的安全生产工作，其行为违反了旷盈鑫的安全生产责任制和《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，导致本起事故的发生，建议由莆田市涵江区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其给予行政处罚。

　　（4）吴**，男，群众，旷盈鑫项目经理助理，未参与分管工程的安全技术交底，办理高处作业审批时未组织开展危险性分析（危险源辨识和评估），对辖区工程项目的施工安全不负责，不落实项目经理助理岗位安全责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议由旷盈鑫按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定对其给予批评教育并依照单位规章制度给予处分。

　　2.事故责任单位责任认定和处理建议

　　福建旷盈鑫市政工程有限公司虽有编制安全风险分级管控与隐患排查治理建设指南，但未实际形成明确的制度和具体的管控措施、管控职责，安全风险分级管控不到位；邱**未到场管理施工作业、确认作业安全条件并负责施工过程的安全防护，宁*和吕**未确保作业安全措施的落实，单位的现场安全管理不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款和第四十三条的规定，对本起事故的发生负有责任，建议由莆田市涵江区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部令第14号公布）第十四条第一款第二项的规定对其给予行政处罚。

　　五、事故主要教训

　　（一）安全意识不足是事故的根本性原因

　　源于“侥幸心理”和“经验主义”主导的错误认知，造成从业人员安全意识不足，作业人员置安全操作规程要求于不顾，监护人员对违规行为漠视放任，现场负责人脱离现场安全管理，安全管理人员的作业审批流于形式，整体安全意识的不足最终导致安全管理链条的多级断裂，成为事故的根本性原因。

　　六、事故整改和防范措施

　　（一）健全安全管理规章制度，抓好抓严安全教育培训

　　旷盈鑫应当深刻吸取本起事故的教训，一方面要健全安全管理规章制度，完善细化管理细节，认真做好安全风险分级管控工作，另一方面要抓好抓严安全教育培训，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，同时关注从业人员的安全意识和行为习惯，防范违章违规导致的生产安全事故。

　　（二）加强涉危险性作业小散工程的事中监管

　　区住建局要认真吸取本起事故的教训，严格按照上级主管部门制定的规范性文件的要求，切实落实行业安全监管职责并协调指导乡镇（街道）开展涉危险性作业小散工程的安全监管工作。