涵江区“5·15”在建钢结构工程坠亡事故调查报告

2021年5月15日17点35分左右，在莆田市荣兴机械有限公司位于三江口镇兴利科技园内的施工工地发生一起坠亡事故，造成一名工人死亡，直接经济损失101万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规规定，按照市、区政府领导批示指示，由区应急局、公安分局、区住建局、区执法局、区供电局、区工信局、区总工会、三江口镇政府组成涵江区“5·15”在建钢结构工程坠亡事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查，并邀请区监委派员参与事故调查工作。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”原则，通过现场勘查、调查取证、检测检验、技术分析和综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范建议措施，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位

1.建设单位

名称：莆田市荣兴机械有限公司（以下简称“荣兴公司”）；

统一社会信用代码：91350303611853432L；类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：莆田市涵江区兴利科技园内；法定代表人：林某峰；注册资本：3500万元人民币；成立日期：1993年12月25日；营业期限：1993年12月25日至2023年12月25日；经营范围：车类制动器、制动蹄块总成及摩擦材料制造及销售、模具、压铸件及车类配件制造及销售、摩托车销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；登记机关：莆田市涵江区市场监督管理局。

2.施工承包单位

名称：福建荣德升建设工程有限公司（以下简称“荣德升公司”）；统一社会信用代码：91350303068774774M；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：莆田市涵江区三江口镇新浦村；法定代表人：林某华；注册资本：1000万元人民币；成立日期：2013年05月22日；营业期限：2013年05月22日至2043年05月21日；经营范围：房屋建筑工程施工总承包；市政公用工程施工总承包；城市及道路照明工程专业承包；地基与地基工程、土石方工程、钢结构工程专业承包；建筑幕墙工程、结构工程、屋面工程、建筑装修装饰工程、附建人防工程施工；给排水上下、供暖、卫生洁具、通风与空调、电器、照明、消防、防雷工程安装；钢结构加工、钢结构材料销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；登记机关：莆田市涵江区工商行政管理局；资质：建筑业企业资质证书编号：D335057985，资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工工程部叁级、钢结构工程专业承包叁级、城市及道路照明工程专业承包叁级，有效期：至2021年07月05日，发证机关：莆田市住房和城乡建设局；

许可：安全生产许可证编号：（闽）JZ安许证字〔2019〕PT0087-1，许可范围：建筑施工，有效期：2019年8月5日至2022年8月4日，发证机关：莆田市住房和城乡建设局。

3.劳务分包单位

名称：福建华敏建筑劳务有限公司（以下简称“华敏公司”）；统一社会信用代码：91350303MA3303L237；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：福建省莆田市涵江区涵西街道湖园路99号武夷嘉园8号楼2梯804室；法定代表人：高某；注册资本：500万元人民币；成立日期：2019年06月27日；营业期限：2019年06月27日至2049年06月26日；经营范围：建筑工程劳务分包服务；水利水电工程、市政公用工程、公路桥梁工程、园林绿化工程、景观工程、房屋建筑工程、钢结构工程、机电工程、通信工程、电力工程、公路养护工程、管道工程、环保工程、水源及供水设施工程、古建筑工程、城市及道路照明工程、建筑智能化工程、消防设施工程、建筑装修装饰工程、建筑幕墙工程、防水防腐保温工程、造林工程、预拌混凝土专业承包工程、地基与基础工程、地质灾害治理工程、特种工程、模板脚手架工程、起重设备安装工程、港口及航运设施工程、隧道工程；环卫设施工程施工（以上项目均不含爆破）；金属制品修理；工程道路、社区环境卫生清扫、保洁；花卉种植与销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；登记机关：莆田市涵江区市场监督管理局；资质：建筑业企业资质证书编号：D335155206，资质类别及等级：施工劳务不分等级，有效期：至2024年09月11日，发证机关：莆田市涵江区住房和城乡建设局；

许可：安全生产许可证编号：（闽）JZ安许证字〔2019〕PT0123-1，许可范围：建筑施工，有效期：2019年10月10日至2022年10月9日，发证机关：莆田市住房和城乡建设局。

（二）工程基本情况

事故工程为兴利科技园内荣兴公司大型压铸车间第十四厂房扩建工程的钢结构工程。

该钢结构工程由荣兴公司以52万元的价格发包给荣德升公司，承包合同约定工程施工安全责任由荣德升负责，荣兴公司的现场代表为林某杰，荣德升公司的工地负责人为林某其。

荣德升公司将该工程的钢结构安装劳务作业以6万元的价格分包给华敏公司，劳务合同约定华敏公司必须遵守荣德升公司的各种安全管理规章制度，服从荣德升领导，认真接受荣德升有关人员的监督和指导等，荣德升公司的施工现场负责人为林某其，华敏公司的施工现场负责人为庄某。双方还签订了《施工安全责任协议书》。

华敏公司将承包的钢结构安装劳务作业以47450元的价格安排给林某冰所带的班组进行，并签订了（施工班组）责任制承包合同，责任制承包合同预定班组在进场前需提供现场施工人员的花名册、保险单、高空操作证、焊工证，得到华敏公司确认后方能进场施工，华敏公司对班组实行出勤考核；华敏公司对进场人员进行安全与质量技术交底；班组必须服从华敏公司、荣德升公司、荣兴公司及监理提出的关于质量与安全施工的合理管理。双方还签订了《施工安全管理与责任补充协议》。

（三）事故受害人基本情况

事故受害人郭某，男，布依族，2015年起随华敏公司班组长林某冰从事建筑施工工作，2021年5月15日于涵江区“5·15”在建钢结构工程坠亡事故中死亡。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生时间、地点及简况

1.事故发生时间

2021年5月15日17时35分许。

2.事故发生地点

莆田市涵江区兴利科技园内，荣兴公司大型压铸车间第十四厂房扩建工程在建的钢结构工程施工现场。

3.事故简要经过

2021年5月15日14时许，华敏公司施工班组袁某、杨某、郭某、林某六、岑某等人在荣兴公司内安装工程钢结构。杨某、郭某分别在约7m高的屋面工作平台上进行电焊、打自攻螺丝作业，袁某在二人下方另一个工作平台上给杨某递送物料，配合其作业。

17时35分许，杨某在电焊作业过程中听到“呯”的一声，转头后发现原本在其身后作业的郭某已掉落地面，便喊“快点，人掉下去了”；同一时间，袁某听到“呯”的一声，接着听到杨某喊“快点，人掉下去了”，往地面看时就看到郭某脸朝下掉落在平台下方的地面上，地上都是血。之后，杨某拨打120呼救，林某六电话报告林某冰，林某冰到达事故现场后电话报告了华敏公司施工现场负责人庄某、安全员郑某等人。

18时10分许，120到达事故现场诊断确认郭某死亡，林某冰遂拨打110报警。

18时30分许，莆田市公安局三江口派出所民警和莆田市公安局涵江分局刑侦大队技术中队法医到达现场调查取证并进行体表检验。经核查已排除他杀。

（二）事故救援及善后情况

事故发生后，杨某于17时50分许拨打120呼救，林某冰到达事故现场后尝试对郭某进行胸外按压。

事故单位荣德升公司、华敏公司编制有事故应急预案，但事故后未立即启动应急预案，施工现场未配备现场急救所需的相关应急物资，现场人员不具备现场急救技能，在事故发生后未对受害人采取必要和有效的现场急救措施，但有拨打120请求相关医疗机构对事故受害人进行抢救。

2021年5月24日，经多方协商与安抚，福建华敏建筑劳务有限公司林某晖（委托代理人）及林某冰与死者郭某的家属协商签订了工伤死亡赔偿协议书，死亡赔偿金额101万元（一次性赔偿金），赔偿款现已支付到位。郭某家属对上述死亡赔偿金无任何异议，且情绪稳定。

2021年5月25日，莆田市公安局涵江分局向郭某家属送达《解剖尸体通知书》，但因郭某家属拒绝尸检并向公安机关申请尽快火化，郭某尸体最后未解剖，于当天直接火化。

三、事故人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失共计101万元，其中：死亡赔偿金额101万元。

死者郭某，男，布依族，务工单位：2015年起随林某冰从事建筑施工工作，工种（钢结构安装工）。

四、事故救援评估

发生事故后，莆田市涵江区三江口镇人民政府、莆田市涵江区应急管理局、莆田市涵江区住房和城乡建设局在到达现场后，接管了事故应急处置指挥工作。

由于事故受害人郭某已于18时20分经120医生李某铭宣布院前死亡，事故现场作业活动已全部停止、人员已全部撤离，事故没有扩大和产生包括环境影响在内的次生、衍生灾害的可能，事故救援没有临时制定应急处置方案的必要，故政府有关应急指挥人员除布置后期处置相关工作外，未调动其他应急救援队伍和装备资源。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

根据事故调查和《涵江区“5·15”在建钢结构工程坠亡事故技术分析报告》（见附件1-2），认定此次事故的直接原因是：受害人郭某忽视安全冒险作业，在必须使用个人防护用品的作业和场合中忽视其使用，在作业中有分散注意力行为，导致其不慎触电后坠落地面致死。

（二）间接原因

1.福建华敏建筑劳务有限公司安全生产主体责任落实不到位

福建华敏建筑劳务有限公司作为福建荣德升建设工程有限公司的劳务分包公司，安全生产主体责任落实不到位。（1）对本企业施工人员安全生产教育培训不到位，特别是未安排高处作业安全规程专门教育，施工人员高处作业安全规程不熟悉、不掌握，安全意识、安全技能差；（2）未严格执行《福建省工程建设领域农民工资专用帐户管理暂行办法》（闽人社发〔2018〕8号），施工人员合同管理、工资管理制度不规范，导致本企业施工人员流动性大，从业人员安全素质低下，是造成郭某未进行安全教育培训、对相关安全规范不掌握、安全意识薄弱的重要原因；（3）对班组安全管理不到位，荣德升公司施工现场负责人林某其、华敏公司施工现场负责人庄某在离开施工现场前，未确认作业已全部停止、作业人员如数安全离场；华敏公司施工班组为赶施工进度，自行决定加班，班组长林某冰未在现场负责作业管理，放任作业人员违规作业，本项安装班班长林某冰、施工现场负责人庄某等班组管理人员均未受过建筑行业专门的职业岗位培训和相关的专业安全培训，事发前均未在施工现场履行安全管理职责，是导致班组施工人员违章作业的重要原因，且林某冰对班组安全管理履职不到位对事故发生有直接因果关系；（4）施工现场安全管理不到位，未严格按照《福建省工程质量安全提升行动实施方案》（闽建建〔2017〕12号）、《福建省建筑施工安全专项治理行动实施方案》（闽建办建[2018]16号）、《关于进一步加强建筑施工安全生产工作的意见》（闽建建〔2019〕1号）等行业文件要求加强施工现场安全管理、排查治理安全隐患，未能及时发现本项安装班组在安装作业过程存在严重违章作业、违规行为等重大生产安全事故隐患，未能及时消除事故隐患，导致本起事故发生，是本起事故发生的主要原因之一。

（三）事故性质

经调查认定，“5·15”在建钢结构工程坠亡事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任单位责任认定与处理建议

1.福建华敏建筑劳务有限公司：企业安全生产主体责任不落实,对作业人员无证上岗、违章作业制止或纠正不力,对事故发生负有主要直接责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项规定,建议由莆田市涵江区应急管理局给予行政处罚，按生产安全一般事故自由裁量，处以20万元罚款。同时，建议由涵江区住房和城乡建设局按照《福建省建筑劳务分包管理办法(试行)》及相关法律法规规章进一步予以查处。

（二）对事故有关责任人员的处理建议（共4人）

1.建议免予司法处理人员（1人）

（1）郭某，福建华敏建筑劳务有限公司派遣荣兴公司大型压铸车间第十四厂房扩建工程项目部钢结构安装工，自身安全意识薄弱，在未采取任何保护措施情况下，冒险违章进行高处作业，是导致事故发生及本人从高处坠亡的第一责任人，对本起事故负主要责任。鉴于其已死亡，不再追究其责任，免予司法处理。

2.建议给予辞退、或企业内部处分、或行政处罚的人员（4人）

（1）林某其,福建荣德升建设工程有限公司派遣荣兴公司大型压铸车间第十四厂房扩建工程项目负责人，对作业人员无证上岗、违章作业制止或纠正不力，对本起事故发生负重要责任，对本起事故发生负重要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第一项，建议由涵江区应急管理局给予林某其行政处罚，处上一年年收入百分之三十的罚款，由福建荣德升建设工程有限公司予以辞退。

（2）高某,福建华敏建筑劳务有限公司法人代表，作为企业主要负责人未履行规定的安全生产管理职责，对本起事故发生负重要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第一项，建议由涵江区应急管理局给予高某行政处罚，处上一年年收入百分之三十的罚款，并建议由福建华敏建筑劳务有限公司予以辞退。

（3）庄某，福建华敏建筑劳务有限公司派遣荣兴公司大型压铸车间第十四厂房扩建工程项目负责人，对该项目安装班组班前教育不到位，作业人员无证上岗、违章作业制止或纠正、巡查不力,同时对施工人员违章作业等隐患问题排查治理不到位，导致郭某安全意识薄弱、违章进行高处作业，对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项，建议由涵江区应急管理局给予庄某行政处罚，处上一年年收入百分之三十的罚款，建议由福建华敏建筑劳务有限公司予以辞退。

（4）林某冰，福建华敏建筑劳务有限公司派遣荣兴公司大型压铸车间第十四厂房扩建工程项目安装班组班长，安全监管不到位，未能及时发现并消除生产事故隐患，对作业人员无证上岗、违章作业制止或纠正不力,对本起事故发生负重要责任，依据《安全生产法》第九十二条第一项，建议由涵江区应急管理局给予林某冰行政处罚，处上一年年收入百分之三十的罚款，建议由福建华敏建筑劳务有限公司予以辞退。

八、事故防范和整改措施

1.福建华敏建筑劳务有限公司应认真剖析事故发生原因，作出深刻检讨。认真落实安全生产主体责任，必须保证特种作业人员持证上岗作业，必须做好对所有进场施工人员的安全生产教育和培训，提高内部安全管理环节的管理水平，进一步修订完善安全生产管理制度，定期不定期开展针对性强、形式多样的专项应急预案或现场处置方案演练。严格排查生产安全事故隐患，督促从业人员严格执行安全操作规程，严禁违章指挥、冒险作业的行为，杜绝类似事故再次发生。

2.福建荣德升建设工程有限公司应深刻吸取事故教训，举一反三，强化安全生产责任，深入排查安全隐患。要加强对项目分包单位的监督，督促项目分包单位落实相关安全生产规定，落实对进场施工人员的教育和培训，督促劳务分包单位落实安全生产主体责任，严格防范发生此类安全生产事故。

3.三江口镇政府应进一步提高认识，加强领导，切实加强安全生产责任制工作的落实。按照“党政同责、一岗双责、失职追责”和“谁主管、谁负责、谁审批、谁负责”的要求，提高认识，落实责任，加强监督检查，严格责任追究，真正把安全责任落实到岗位，落实到个人，进一步加强属地安全生产专项检查，全力消除安全隐患，深入开展安全生产大检查。

4.涵江区住房和城乡建设局要结合区委办、区府办《关于转发区安办<全区各领域安全隐患大排查大整治工作方案>的通知》（涵委办发电〔2020〕2号）要求，对本辖区、本行业领域和重点单位场所、关键环节安全风险隐患进行全面深入细致的排查治理,做好建筑施工安全保障工作，定期组织开展建筑施工安全专项整治工作，认真排查各类安全隐患，依法从严查处违法违规建筑施工和失职渎职行为。

5.各单位要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，落实建设单位安全监管职责，督促施工企业、监理单位落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

                           涵江区“5·15”在建钢结构

工程坠亡事故调查组                                              

2021年7月12日