西湖区象湖西路东侧项目工地“11·18”

一般高坠事故调查报告

2024年11月18日11点50分，位于西湖区象湖西路东侧的西湖区朝阳二号电排站新建及附属工程项目工地，在实施行车梁吊装安装作业过程中，因行车梁突然发生侧倾后撞倒脚手架支撑管，造成站在脚手架上的安装工人张某坠落至地面，导致该工人受伤，直接经济损失12万余元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，11月27日，西湖区政府成立了山东省水利工程局有限公司“11·18”一般高坠重伤事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作。事故调查组由西湖区应急管理局为组长单位，西湖区住建局、桃花街道、西湖公安分局桃花派出所、西湖区总工会为成员单位。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、取证、调阅相关资料、对有关人员进行调查询问、综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，查明了有关单位在监管方面存在的问题和相关人员的责任，提出了整改和防范措施建议。

经调查认定，该事故是一起工程施工单位履行安全生产管理职责不到位、安全教育培训不到位等原因导致的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故发生单位及相关单位、人员情况。

1、业主单位：南昌市西湖区城市管理和综合执法局（以下简称“西湖区城管执法局”）。

2、代建单位：南昌市西湖城市建设投资发展集团有限公司（以下简称“西湖城投集团”）。成立于2003年7月17日；地址：江西省南昌市西湖区；统一社会信用代码：91360100******539M；法定代表人：魏某新；注册资本：伍亿元整；类型：有限责任公司（国有独资）；经营范围：一般项目：企业总部管理，以自有资金从事投资活动，创业投资（限投资未上市企业），工程管理服务，自有资金投资的资产管理服务，住房租赁，非居住房地产租赁，物业管理，国内贸易代理，停车场服务，融资咨询服务，城乡市容管理，市政设施管理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

3、总包单位：山东省水利工程局有限公司（以下简称“山东水利工程公司”）。成立于1989年12月19日；地址：山东省济南市历下区解放路112号；统一社会信用代码：91370000******281L；法定代表人：高某太；注册资本：12431.53万人民币；类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)；经营范围：水利水电、市政公用、房屋建筑、土石方、钢结构、地基与基础、航道、生态环保工程施工；机电安装；大型管道（不含压力管道）工程施工；对外承包工程业务；以自有资金对外投资；场地出租，设备、房屋租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

①史某全，男，48岁，山东水利工程公司任命的项目经理，全面负责该公司在西湖区朝阳二号电排站新建及附属工程项目的施工和管理工作，持有水利水电工程一级建造师注册证书。

②王某彤，男，28岁，山东水利工程公司任命的专职安全员，实际履行该公司在西湖区朝阳二号电排站新建及附属工程项目的专职安全员职责，持有水利水电工程施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书。

4、监理单位：山东省科源工程建设监理中心（以下简称“山东科源监理”）。成立于1997年9月29日；地址：山东省济南市历下区历山路125号;统一社会信用代码：91370102******5492，法定代表人：夏某庆，注册资本：300万人民币，类型：全民所有制；经营范围：许可项目：水利工程建设监理；建设工程质量检测。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程管理服务；水利相关咨询服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

陈某光，男，64岁，山东科源监理在该项目的总监理工程师，负责监理该项目合同规定的全部监理内容和管理等工作；持有中华人民共和国监理工程师注册证书。

5、劳务单位：

（1）江西坤勇建设工程有限公司（以下简称“坤勇建设公司”）。成立于2019年9月4日；地址：江西省南昌市安义县长均乡；统一社会信用代码：91360104******UY3Y；法定代表人：陈某燕；注册资本：贰佰万元整；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；经营范围：许可项目：建设工程施工，建筑劳务分包，施工专业作业，河道疏浚施工专业作业，建设工程设计，建筑物拆除作业（爆破作业除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后在许可有效期内方可开展经营活动，具体经营项目和许可期限以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：土石方工程施工，劳务服务（不含劳务派遣），市政设施管理，土地整治服务，园林绿化工程施工，城市绿化管理，工程管理服务，机械设备租赁，机械设备销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

①李某嵘，男，41岁，坤勇建设公司实际控制人，该公司在西湖区朝阳二号电排站新建及附属工程项目的现场主要负责人。

②张某，男，36岁，坤勇建设公司劳务人员，2024年11月14日与坤勇建设公司签订劳务合同。

③徐某强，男，43岁，坤勇建设公司劳务人员，2024年11月14日，与坤勇建设公司签订劳务合同。

（2）江西省禹强建设工程有限公司（以下简称“禹强建设公司”）。成立于2002年3月26日；地址：江西省南昌市青云谱区解放西路49号明珠广场；统一社会信用代码：91361000******810A；法定代表人：余某赟；注册资本：陆仟万元整；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；经营范围：许可项目：建设工程设计，建设工程施工，水利工程建设监理，地质灾害治理工程设计，地质灾害治理工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）一般项目：人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务），土石方工程施工，土地整治服务，园林绿化工程施工，工程管理服务，劳务服务（不含劳务派遣）（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

曾某林，男，53岁，禹强建设公司安全员，实际履行该公司在西湖区朝阳二号电排站新建及附属工程项目的安全员职责，持有江西省水利水电施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书。

6、汽车起重机设备单位：南昌劲力工程机械租赁有限公司（以下简称“劲力机械公司”）。成立于2013年12月27日；地址：南昌市青云谱区朱桥东路朱桥公寓12栋2单元301室；统一社会信用代码：91360104******928B；法定代表人：邓某亮；注册资本：伍佰万元整；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；经营范围：一般项目：建筑工程机械与设备租赁，装卸搬运，普通机械设备安装服务，工程和技术研究和试验发展，建筑物拆除作业（爆破作业除外），风力发电技术服务（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

丁某星，男，33岁，劲力机械公司员工，汽车起重机驾驶员，持有B2驾照和Q2（限流动式起重机）操作证。

（二）事故项目发包、相关合同签订基本概况。

1、项目建设合同：2023年4月，西湖区城管执法局、西湖城投集团、山东水利工程公司三方签订了《西湖区朝阳二号电排站新建及附属工程》施工合同；工程地点：江西省南昌市西湖区灌婴路与象湖西路以南；签约合同价为96995456.94元。

2、监理合同：西湖区城管执法局、西湖城投集团、山东科源监理三方签订了水利工程施工监理合同（GF-2007-0211）合同，合同名称：《西湖区朝阳二号电排站新建及附属工程监理》，合同签约酬金：1717800.0元。

3、劳务合同：

①2024年11月，山东水利工程公司西湖区朝阳二号电排站新建及附属工程项目工程部和坤勇建设公司签订《建设工程劳务分包合同》，计划由坤勇建设公司负责行车梁安装。合同价：50000.00元。劳务分包作业范围：行车梁安装（具体以实际发生为准）。

②2023年7月，山东水利工程公司西湖区朝阳二号电排站新建及附属工程项目工程部和禹强建设公司签订《西湖区朝阳二号电排站新建及附属工程劳务分包合同》，合同价：36594299.22元。劳务分包作业范围：围堰搭拆土方挖运回填及弃置；基坑、箱涵、管理房基础、河道清淤土方挖运堆放或弃置；水下混凝土灌注桩；冲击钻成孔；三轴深搅防渗墙；高压水泥旋喷桩；基坑、箱涵、管理房基础、箱涵预制、顶进；河道清淤土方挖运堆放或弃置；钢筋、模板、预埋件制安；钢支撑安装及拆除；止水铜片安装；泵房、进水闸房、副厂房、管理房、出水闸房等房建工程的全部内容的劳务作业（以清单及图纸为准备）。

4、吊车租赁合同：禹强建设公司与劲力机械公司签订了《吊车租赁合同》，租金约定每月20日计价付款。

（三）项目安全管理情况。

1、西湖城投集团。与山东水利工程公司签订了《安全目标责任书》，其中明确了山东水利工程公司负责该项目施工现场的安全管理责任。西湖城投集团公司对该项目开展了日常安全生产、文明施工巡查检查、隐患排查和联合检查等工作，指出了山东水利工程公司在该项目上存在的安全隐患问题，并督促山东水利工程公司及时进行整改，并对违规行为按合同约定进行了相应处罚；同时定期参与了山东科源监理的监理例会，对总包单位和监理单位提出了安全管理要求。西湖城投集团履行了安全生产管理职责。

2、山东科源监理。作为西湖区朝阳二号电排站新建及附属工程项目的监理单位，制定了监理实施细则和项目监理部安全管理职责，定期召开了监理例会提出项目安全管理要求；监理人员具有相关职业资格，总监理工程师陈某光和其他监理（监理工程师）按照规定开展了巡查工作并如实记录，发现隐患下达了《监理通知》，并督促山东水利工程公司进行了整改和回复。山东科源监理履行了安全生产管理职责。

3、山东省水利工程公司。作为西湖区朝阳二号电排站新建及附属工程项目的总承包单位，设置了安全生产管理机构，建立了安全生产管理责任制度，制定了安全生产规章制度、操作规程，定期召开安全生产会议及开展定期巡查，项目经理史某全、安全员王某彤在吊装作业过程中，均按照规定开展了巡查检查工作；该公司与坤勇建设公司、禹强建设公司均分别签署了《安全生产管理协议》。山东省水利工程公司履行了安全生产管理职责。

4、禹强建设公司。作为西湖区朝阳二号电排站新建及附属工程项目的劳务单位，与山东水利工程公司签订了劳务合同和安全生产管理协议；与劲力机械公司签订了《吊车租赁合同》，进场的汽车起重机和驾驶员按要求落实了报验和审批；劲力机械公司、汽车起重机驾驶人员丁某星、汽车吊车辆（赣AP5039）均符合相关资质要求，吊装作业过程中，禹强建设公司指派安全员曾某林到现场进行管理。禹强建设公司履行了安全生产管理职责。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。2024年11月13日，山东水利工程公司要求坤勇建设公司准备进场实施行车梁安装作业。11月14日晚19时许，坤勇建设公司安排张某、徐某强等一行5人进场。同时，山东水利工程公司要求禹强建设公司派汽车吊配合坤勇建设公司开展行车梁吊装安装作业。

2024年11月18日早上6时许，张某、徐某强及丁某星等人员开始进行行车梁吊装安装作业。丁某星负责驾驶汽车吊，张某、徐某强分别负责行车梁的安装定位等工作。11时50分，徐某强通过对讲机指挥丁某星将一根行车梁吊至泵房基建楼的基柱上后，张某、徐某强攀爬至脚手架（离地约九米），在行车梁两侧位置分别解开吊行车梁的钢丝吊绳卡扣。解完卡扣后，徐某强通过对讲机指挥丁某星起钩收绳，吊车在收绳过程中，因解开的钢丝吊绳卡扣卡住行车梁底部，导致行车梁受力不均发生侧倾，撞到脚手架支撑管，造成站在脚手架上的张某坠落至地面。

（二）事故现场勘查情况。事故发生后，西湖区应急管理局执法人员第一时间赴现场对涉事故现场进行了勘查，勘查结果：

1.在汽车起重机吊装行车梁作业区域，外围设置了安全护栏，汽车吊装现场目测大臂3.4.5节大臂还有7-8米未收缩到位。车辆停放位置平稳，设备启机正常运转无明显故障产生，排除设备故障。

2.在汽车起重机吊装行车梁安装作业区域，现场可视离地约8-9米的钢管架上，钢管护栏已弯曲变形，坠落的行车梁水泥地面上，一端碎裂已裸露钢筋，地面可见散落的安全绳和手套。

    （三）事故应急处置及评估情况。

（一）信息接报及响应情况。

11时50分，事故发生后，徐某强拨打了“120”，山东水利工程公司项目经理史某全向西湖城投集团报告事故情况；12时35分，西湖区应急管理局值班室接西湖城投集团情况报告后，立即向区委办值班室、区政府办值班室、市应急管理局指挥中心报告。

（二）事故现场应急处置情况。

事故发生后，山东水利工程公司区域负责人郑某柱、项目经理史某全以及坤勇建设公司有关人员等先后赶到事发现场开展救援处置、送医救治等工作。

区应急管理局、区住建局、西湖公安分局、桃花街道等相关部门接报后迅速赶赴现场开展现场应急处置、伤者医治、舆情管控等后续工作。

（三）医疗救治和善后情况。

郑某柱和罗某波带两名工人，配合医生将张某抬到“120”救护车上后，徐某强随车送至南昌市人民医院（南昌市第三医院）救治，郑某柱和罗某波到医院垫付医疗费；史某全组织人员保护现场等善后工作，伤者家属情绪稳定，未造成社会不稳定因素。

经综合评估，事故调查组认为，山东水利工程公司及坤勇建设公司在事故发生后，能够立即救援，现场救援措施得当，未产生次生事故。西湖区应急管理局、西湖区住建局、西湖公安分局、桃花街道收到事故信息后，能够迅速响应，第一时间核实事故情况，及时报告事故信息，积极协调伤者医治、家属安抚等后续工作，事故应急处置落实规范有序。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成张某1人受伤。根据12月24日南昌市人民医院（南昌市第三医院）出具的张某《医学诊断证明书0000XXXX30》[]，依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）[]，按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）伤害程度分类，重伤指损失工作日为105工作日以上（含105个工作日）的失能伤害。

事故造成直接经济损失约12万余元，主要为张某医疗费用。

四、事故原因

（一）直接原因。

吊车在收绳过程中，因解开的钢丝吊绳卡扣卡住行车梁底部，导致行车梁受力不均发生侧倾，撞到脚手架支撑管，造成站在脚手架上的张某坠落至地面是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因。坤勇建设公司安全生产主体责任不落实，未对员工进行必要的岗前教育培训和安全技术交底；施工作业过程中，未严格执行项目安全生产规章制度和安全操作规程；未指派专人负责起重司索指挥，未安排专门的人员进行现场安全管理，未采取技术、管理措施及时发现并消除工人指挥吊装行车梁安装作业时存在的安全隐患，导致吊装行车梁安装作业期间安全风险长期存在，是造成此次事故的间接原因。

五、有关责任单位存在的主要问题

坤勇建设公司。该公司作为承接行车梁安装施工单位，未依法对施工工人进行必要的岗前教育培训和安全技术交底，致使现场作业人员安全意识缺失，不具备符合岗位要求的风险辨识、安全避险和应急处置能力；组织工人开展的汽车吊装行车梁安装作业过程中，未严格执行项目安全生产规章制度和安全操作规程，以起重吊装技工代替起重司索指挥；未安排专门的人员进行现场安全管理；未采取技术、管理措施及时发现并消除工人指挥吊装行车梁安装作业时存在的安全隐患。

六、相关部门及属地履职情况

（一）西湖区城管执法局。作为业主单位，已全权委托西湖城投集团作为代建单位并履行建设方项目安全监督管理职责。

（二）西湖区住建局。该项目开工以来，西湖区住建局先后多次组织辖区建筑施工单位、监理单位召开《全区建筑领域安全生产工作部署会议》，并对该项目工地开展不定期日常安全巡查检查，2024年，抽检该项目7次，下达《工程质量、安全生产限期整改通知书》7份，及时发现和整改了一批可能导致事故发生的安全隐患。事故调查组认为，西湖区住建局履行了行业部门监管职责。

（三）西湖区桃花街道。自该项目开工以来，该街道主要领导、分管领导和城建岗业务科室工作人员均不定期到该项目进行督查检查和重要时段走访。2024年工作人员每月上门送达《关于加强建筑施工项目安全生产工作告知单》并请项目方签收，传达上级安全生产工作指示精神，督促企业开展安全教育和宣传等活动。事故调查组认为，西湖区桃花街道履行了属地监管职责。

七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，对该起事故责任单位及责任人员提出以下处理意见：

（一）因事故导致重伤免于责任追究人员（1人）

张某，坤勇建设公司劳务工人。安全风险辨识能力缺失，在没有现场管理人员的情况下进行高处作业，对汽车吊装行车梁安装作业过程中的风险隐患认识不足，在配合指挥吊车收绳作业时，未落实岗位安全责任，未及时观察吊车收绳安全情况，对本次事故的发生负有直接责任。鉴于张某在此次事故中受伤，已受到深刻教训，建议免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚人员（1人）

李某嵘，男，坤勇建设公司实际控制人（现场主要负责人）。组织安全教育培训考核不到位，未对徐某强、张某等工人进行必要的安全技术交底，安全培训考核上岗走过场；对吊装行车梁安装作业过程中的安全风险认识不足，未安排专门的人员进行现场安全管理，未指派专人负责起重司索指挥，安全管理措施落实不到位。对事故的发生负有管理责任。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三款^[]、第五款^[]的规定。建议依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，由西湖区应急管理局依法依规予以行政处罚。

（三）建议给予行政处罚单位（1家）

坤勇建设公司。作为该项目行车梁安装单位，未依法对施工工人进行必要的岗前教育培训和安全技术交底，致使现场作业人员安全意识缺失，不具备符合岗位要求的风险辨识、安全避险等能力；在汽车吊装行车梁安装作业过程中，未严格执行项目安全生产规章制度和安全操作规程，以起重吊装技工代替起重司索指挥；未安排专门的人员进行现场安全管理；未采取技术、管理措施及时发现并消除工人指挥吊装行车梁安装作业时存在的安全隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款^[]、四十一条^[]、四十三条^[]，对事故的发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，由西湖区应急管理局依法依规予以行政处罚。

（四）其他建议（2条）

1、徐某强，男，坤勇建设公司劳务工人，安全风险辨识能力弱，在没有现场管理人员的情况下进行高处作业，对汽车起重机吊装预制行车梁安装作业过程中的风险隐患认识不足，指挥吊车收绳作业时，未落实岗位安全责任，未及时观察吊车收绳安全情况，对本次事故的发生负有责任。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条^[]的规定。建议依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，由生产经营单位坤勇建设公司给予其批评教育，并依照有关规章制度给予处分，处分结果报送至西湖区应急管理局。

2.事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议由当事各方通过其他法律途径解决。

八、事故主要教训

该起事故暴露出在建施工项目存在的一些突出问题，主要表现：

一是安全教育和安全技术交底不落实。未组织对进场员工进行必要的岗位教育和安全技术交底，致使现场作业人员安全意识缺失，不具备符合岗位要求的风险辨识、安全避险和应急处置能力。

二是安全操作规程不执行。组织开展的汽车起重机吊装行车梁安装作业过程中，未严格执行项目安全生产规章制度和安全操作规程，以起重吊装技工代替起重司索指挥。

三是现场安全管理不到位。安全管理人员配备不齐，现场管理人员未在岗履职，不具备安全生产条件。

九、防范措施及建议

为深刻吸取事故教训，防止类似事故的再次发生，提出以下防范及整改措施：

一要严格履行企业安全生产主体责任。坤勇建设公司要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和批示精神，深刻汲取事故教训，坚持以人民为中心的发展思想，牢固树立安全生产红线意识和底线思维，严格落实安全生产责任制，切实履行安全生产主体责任，着力压实企业主体责任，坚决防范化解安全风险事故隐患。

二要切实加强施工现场安全管理工作。坤勇建设公司作为该项目的吊装安装行车梁施工单位，要严格执行安全生产管理制度和岗位操作规程，及时发现、制止、纠正现场作业人员的危险违章违规作业行为，要积极开展安全隐患排查治理工作，加强对施工作业现场的安全检查力度，及时发现施工现场存在的安全隐患并采取有效措施消除事故隐患。

三要举一反三抓好问题整改和开展警示教育。坤勇建设公司要以事故教训为戒，举一反三，紧盯施工重点领域、重点部位、重点环节，加强安全风险研判，落实安全风险辨识，做到风险隐患早发现、早预警、早处置；要召开一次全体员工安全警示教育会议，以实际案例增强作业人员安全生产和遵章守纪的意识，做到以案为鉴、警钟长鸣，防止类似事故的再次发生。

 山东省水利工程局有限公司“11·18”

                一般高坠重伤事故调查组