南昌拓理禾源建设工程有限公司“9·29”一般高坠事故调查报告

2025年9月29日10时15分许，位于西湖区邓家巷1号62栋楼顶清杂项目工地，发生一起高处坠落一般生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2025年10月13日，西湖区人民政府成立了南昌拓理禾源建设工程有限公司“9·29”一般高坠事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作。事故调查组由西湖区应急管理局为组长单位，西湖区住建局、西湖区总工会、西湖公安分局、广润门街道为成员单位。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、取证、调阅相关资料、对有关人员进行调查询问、综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，查明了有关单位在监管方面存在的问题和相关人员的责任，提出了整改和防范措施建议。

经调查认定，该事故是一起因作业人员安全防护意识淡薄、未按规定佩戴安全防护用品，施工单位现场安全管理缺失、未监督作业人员落实安全防护措施等原因导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及人员基本情况

1.业主单位：西湖区住房和城乡建设局（以下简称“西湖区住建局”）。

2.劳务公司：南昌拓理禾源建设工程有限公司（以下简称“南昌拓理禾源公司”）。成立于2020年10月16日，注册地址：江西省南昌市青云谱区昌南工业园区昌南园五路5号1号楼4291室，统一社会信用代码：91360125MA39B6UN6W,法定代表人：谌某高，注册资本：壹仟伍佰万元整，类型：有限责任公司(自然人独资)；经营范围：许可项目：建筑劳务分包，建设工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后在许可有效期内方可开展经营活动，具体经营项目和许可期限以相关部门批准文件或许可证件为准），一般项目：机械设备租赁，运输设备租赁服务，城市绿化管理，水土流失防治服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

①丁某丽，女，43岁，身份证号：36010419××××191960，南昌市西湖区人，南昌拓理禾源公司项目现场负责人，负责该项目清杂施工和管理工作。

②胡某华，男，33岁，身份证号：36012219××××150917，南昌市新建区人，南昌拓理禾源公司劳务人员（清杂工作班组长）。

（二）事故项目相关合同签订基本概况

2025年9月16日，西湖区住建局与南昌拓理禾源公司签订了《屋顶杂物清理服务合同》，服务内容：南昌市西湖区，北临八一公园，南至孺子路，东临江西省美术馆，西至系马桩街合围范围内56栋居民住宅屋顶杂物清杂服务。服务合同总价：18000元。

（三）项目安全管理情况

1、西湖区住建局。2025年9月17日，西湖区住建局与南昌拓理禾源公司签订了安全管理协议，协议中明确了双方安全管理责任。自该清杂工作开展以来，西湖区住建局开展了日常安全监督检查工作，在检查中发现南昌拓理禾源公司部分作业人员存在“未佩戴好安全绳、安全帽、作业前未开展安全教育培训等”安全隐患问题，但未及时采取有效管理措施制止违规行为，安全生产监督检查流于形式。

2、南昌拓理禾源公司。该公司制定了安全生产制度，制度中明确了安全管理目标、安全技术交底、安全教育培训等相关内容。自该清杂工作开展以来，未对作业人员进行安全生产教育和培训，未落实安全技术交底。施工现场安全管理缺失，未采取技术、管理措施，及时发现并消除作业人员未佩戴安全绳的事故隐患。

（四）事故发生经过

2025年9月20日，南昌拓理禾源公司安排胡某华带工人班组对承接的“南昌市西湖区，北临八一公园，南至孺子路，东临江西省美术馆，西至系马桩街合围范围内56栋居民住宅屋顶杂物清理”项目进场开展作业。9月25日，胡某华带清杂作业人员魏某英进场作业。9月29日上午8时许，胡某华带魏某英等清杂人员对邓家巷1号62栋楼顶屋面进行清杂作业，10时15分许，魏某英未佩戴安全防护用品，在该栋楼顶东面平台临边开展清杂作业，不慎从6楼楼顶平台坠落至1楼地面，经120现场抢救无效死亡。

（五）事故现场情况

1.事故发生地位于西湖区广润门街道邓家巷1号62栋，该栋房屋方位呈南北朝向，为上下6层砖混结构建筑，屋顶楼面平台长约48米、宽约10米。

2.事故发生地62栋屋顶东面平台未见有安全绳索系挂、安全绳索与屋沿摩擦痕迹、安全绳索断裂等情况，屋顶楼面平台未见设有临边防护设施。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况：事故共造成1人死亡。

2.直接经济损失情况：事故直接经济损失约120万元（主要用于死者家属赔偿及安葬费用等）。

 二、事故应急处置及评估情况

（一）信息接报及响应情况

事故发生后，现场工作人员第一时间拨打了120报警与救援电话。110指挥中心、120指挥中心接报后，第一时间调派人员、装备赴现场开展现场救援和秩序管控；10时34分，西湖区应急管理局接广润门街道电话报告后，第一时间向南昌市应急管理局指挥中心、区委办值班室、区政府办值班室报告，并立即赶赴现场处置。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，南昌拓理禾源公司现场工作人员胡某华拨打了120报警与救援电话，项目负责人丁某丽随后赶到事发现场开展救援处置、送医救治等工作。

西湖区应急管理局、西湖区住建局、西湖公安分局、广润门街道等相关部门接报后迅速赶赴现场开展现场应急处置、伤者医治、舆情管控、家属安抚等后续工作。

（三）医疗救治和善后情况

1.死者情况。魏某英，女，54岁，南昌市新建区人，系南昌拓理禾源公司临聘作业人员，因高坠死亡。

2.善后情况。广润门街道积极组织、协调事故责任单位与死者家属协商事故善后等相关事宜，家属情绪稳定，未造成社会不稳定因素。

（四）事故应急处置评估

经综合评估，事故调查组认为，南昌拓理禾源公司在事故发生后，能够立即开展救援，现场救援措施得当，未产生次生事故。西湖区应急管理局、西湖区住建局、西湖公安分局、广润门街道收到事故信息后，能够迅速响应，第一时间核实事故情况，及时报告事故信息，做好家属安抚等后续工作，事故应急处置落实规范有序。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析。作业人员魏某英安全防护意识淡薄、未按规定佩戴安全绳等个人安全防护用品，冒险在6楼屋顶临边区域违规作业，是事故发生的直接原因。

（二）其他可能因素排除。通过事故现场勘查、询问分析，排除人为故意、突发灾害因素等影响。

（三）间接原因分析

南昌拓理禾源公司安全生产主体责任落实不到位，未对作业人员进行安全生产教育和培训，未落实安全技术交底。施工现场安全管理缺失，未采取技术、管理措施，及时发现并消除作业人员未佩戴安全绳的事故隐患，是事故发生的间接原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故责任单位

南昌拓理禾源公司。企业安全生产主体责任落实不到位，未对魏某英等作业人员进行岗前安全生产教育和培训，未落实安全技术交底，现场作业人员安全防护意识不足，不具备符合岗位要求的风险辨识能力。组织工人开展清杂作业过程中，现场安全监管缺失，未监督作业人员落实安全防护措施，未能及时发现并消除作业人员未佩戴安全绳的事故隐患。

（二）监管部门

西湖区住建局：自该清杂工作开展以来，建立有日常安全巡查机制，开展了日常安全监督检查工作，在检查中发现南昌拓理禾源公司部分作业人员存在“未佩戴好安全绳、安全帽、作业前未开展安全教育培训等”安全隐患问题，但未及时采取有效管理措施制止违规行为，安全生产监督检查流于形式。

（三）属地政府

广润门街道办事处：自该清杂工作开展以来，建立有日常安全巡查机制，开展了日常安全隐患排查，但安全隐患排查工作不实不细，未能及时发现施工单位作业过程中存在的安全隐患问题，安全隐患排查流于形式。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于责任追究人员

魏某英，南昌拓理禾源公司临聘人员，安全防护意识淡薄、未按规定佩戴安全绳等个人安全防护用品，冒险在高处临边区域违规作业，对事故发生负有直接责任。鉴于魏某英已死亡，建议免于其责任追究。

（二）对有关公职人员的处理建议

1.徐某，男，中共党员，西湖区住建局党组成员、西湖区住房保障服务中心主任，分管负责该屋顶清杂项目。对工程建设管理安全生产监督检查流于形式，存在失管失察，负有领导责任。建议移送区纪委监委处理。

2.王某烨，男，中共党员，广润门街道办事处民生服务办公室九级职员，具体负责广润门街道建口相关工作，对该屋顶清杂项目安全隐患排查工作流于形式，未能及时发现施工单位在作业过程中存在的安全隐患问题。建议移送区纪委监委处理。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.丁某丽，女，南昌拓理禾源公司项目现场负责人。未对魏某英等作业工人进行安全生产教育培训和安全技术交底，未监督作业人员落实安全防护措施，未能及时发现并消除作业人员未佩戴安全绳的事故隐患，对事故的发生负有管理责任。其上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第六项^[]的规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[]的有关规定，由西湖区应急管理局依法依规予以行政处罚。

2.南昌拓理禾源公司。企业安全生产主体责任落实不到位，未对魏某英等作业人员进行安全生产教育和培训，未落实安全技术交底，现场作业人员安全防护意识不足，不具备符合岗位要求的风险辨识能力；组织工人开展清杂作业过程中，现场安全监管缺失，未监督作业人员落实安全防护措施，未能及时发现并消除作业人员未佩戴安全绳的事故隐患，对事故的发生负有管理责任。其上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十五条^[]的规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项^[]的有关规定，由西湖区应急管理局依法依规予以行政处罚。

（四）其他处理建议

1.吴某智，男，西湖区住建局临聘工作人员，具体负责该屋顶清杂项目的现场巡查检查工作，针对工人多次违规作业，未及时采取有效管理措施予以制止，安全生产巡查检查流于形式。建议由西湖区住建局依照内部管理规定对其进行处理，并将处理结果报事故调查组备案。

2.胡某华，男，南昌拓理禾源公司劳务人员（清杂工作班组长），未落实岗位安全责任，未能及时发现并制止作业人员未佩戴安全绳的违规行为，对本次事故的发生负有责任。建议由南昌拓理禾源公司依照内部规章制度对其进行处理。

3.建议责成区住建局、广润门街道办事处向区人民政府作出检查。

4.事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议由当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故主要教训

一是企业安全生产主体责任落实不到位。南昌拓理禾源公司安全生产制度流于形式，未能将安全生产责任层层压实。对进场作业工人未组织开展安全生产教育和安全技术交底，导致作业人员缺乏基本的风险辨识能力和自我保护意识，充分反映出企业在安全培训教育方面的系统性和针对性严重不足，企业主体责任出现悬空。

二是现场安全管理缺失。南昌拓理禾源公司现场安全监管缺失，现场管理人员未在岗履职，导致作业过程中缺乏有效监督和管控，未能及时发现并消除作业人员未佩戴安全绳的事故隐患，为事故发生埋下致命隐患，暴露出企业在现场安全管理方面存在明显短板。

三是日常监管与检查不深入。西湖区住建局对施工单位开展日常监督检查，发现了安全隐患问题，但未及时采取有效管理措施制止违规行为，安全监督检查流于形式。广润门街道对施工单位开展了日常巡查，但安全隐患排查不深入，未能及时发现施工单位作业过程中存在的安全隐患，安全隐患排查不实不细，未能构筑起有效的安全防火墙。

七、防范措施及建议

一要压实企业安全生产主体责任。南昌拓理禾源公司要牢固树立安全生产红线意识和底线思维，严格落实安全生产责任制，切实履行安全生产主体责任，坚决防范化解安全风险事故隐患。要建立健全从主要负责人到一线从业人员的全员安全生产责任制和全员安全教育培训制度，确保责任明晰、执行有力。

二要加强施工现场安全管理。南昌拓理禾源公司要严格执行安全生产管理制度和岗位操作规程，及时发现、制止、纠正现场作业人员的违规作业行为，要积极开展安全隐患排查治理工作，加强对施工作业现场的安全检查力度，及时发现施工现场存在的安全隐患，并采取有效措施消除安全隐患，同时，严格落实现场管理人员在岗履职制度，确保作业过程全程受控。

三要强化日常监管与检查实效。西湖区住建局要强化现场监督检查实效，树立“隐患即是事故”的理念，对监督检查中发现的任何安全隐患，要采取强有力管控措施，确保不漏过任何重大隐患。广润门街道要定期组织开展辖区内建筑施工、高处作业等领域的安全巡查，对发现的问题及时上报并督促整改，确保责任不悬空。

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