2020年8月6日，莆田市秀屿区中闽农牧有限公司发生一起1人死亡事故。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，区政府研究决定成立“莆田市秀屿区中闽农牧有限公司“8·6”事故调查组”，由区应急局副局长许金添任组长，区纪委驻区委宣传部纪检组组长许永泉任副组长，成员由区农业农村局、区市场监督管理局、区人社局、区总工会、市公安局秀屿分局、东峤镇人民政府分管领导组成．按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调阅有关资料、询问相关人员，查明了事故发生经过、主要原因，认定了事故性质和责任，现将事故调查情况报告如下：

    一、基本情况

   （一）事故发生企业概况

莆田市秀屿区中闽农牧有限公司（以下简称中闽农牧公司），类型：有限责任公司，2014年12月1日注册登记。2019年12月17日，公司法定代表人由曾金松变更为徐玉坤，公司住所：福建省莆田市秀屿区东峤镇东兴村，注册资金:2650万人民币，经营范围：猪的饲养；肉牛屠宰加工；肉类、鲜禽类、蛋类批发；肉、禽、蛋零售；农产品初加工活动；蔬菜批发；果品、蔬菜零售；鸡的饲养；鸭的饲养；牛的饲养；其他未列明的牲畜批发；其他未列明的农牧产品批发。营业执照统一社会信用代码：91350305315455093Y。

（二）养殖场地租赁和房屋情况

2018年12月，莆田市秀屿区鸿昌农牧有限公司将养殖场地出租给中闽农牧公司，租期15年。2019年5月起，中闽农牧公司利用租赁场地养殖肉牛。养殖房屋结构为水泥地面、机砖墙体、屋面结构为杉木桁架和石棉瓦，屋高5米。2020年7月8日起，中闽公司雇佣林国照等人在养殖屋面上方加设钢结构屋面。

（二）死者情况

林国照，男，汉族，1966年4月5日出生，家住莆田市秀屿区东峤镇珠川村东元7号，身份证号码：350321********31，平时从事电焊等工种，无电焊、高处作业操作证件，2020年8月6日在中闽农牧公司养殖场11号猪舍屋面上方作业时，坠落地面，经抢救无效死亡。

二、 事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

    2020年8月6日上午6时5分左右，林国照等3人到达该公司11号猪舍作业场所，准备电焊作业工具等，6时10分，林国照等3人用竹梯陆续上屋面后，林国照未踩准猪舍原屋面椽条，踩破石棉瓦，从5.6米高处坠落地面，导致其头部等身体部位受伤，内部员工知情后，立即采取措施进行自救，后送盛兴医院经抢救无效死亡。

（二）事故救援情况

    林国照高空坠落后，一起作业的帮工林春燕见状立即跑到该公司办公室呼救，中闽公司员工李杰马上拨打120急救电话，并立即开展自救行动。6时25分， 120急救中心医务人员到达事故现场后，将受伤者林国照运往就近的盛兴医院抢救，当天上午8时17分，林国照经抢救无效死亡。区应急局和东峤镇政府领导接到事故报告后第一时间赶赴现场，指导应急救援和善后处置工作。

三、事故原因分析
　　（一）事故直接原因
　 　林国照安全生产意识淡薄，在没有架设高处作业平台、未采取任何安全防护措施的情况下，在11号猪舍屋顶以木檩子作为作业支撑进行高处电焊作业，因没有踩准椽条，导致其从5.6米高处坠落地面，是造成本起事故发生的直接原因。
　　（二）事故间接原因
　　  1.中闽农牧公司企业安全生产主体责任未落实，安全生产教育培训、隐患排查治理等工作不落实。安全意识淡薄，雇佣不具备相应资质的林国照等人从事高处电焊工作，未提醒、督促林国照等人落实施工安全防护措施，是造成本起事故发生的间接原因。

    2.东峤镇东兴村委会安全隐患排查和宣传教育工作不够到位，未对中闽农牧公司开展安全检查，未发现上报中闽农牧公司违规改造行为，也是造成本起事故发生的间接原因之一。

    3、东峤镇人民政府安全检查教育不全面、不彻底，未对中闽农牧公司开展安全检查和宣传教育，也是造成本起事故发生的间接原因之一。

   4、区农业农村局作为畜牧业生产的行业主管部门，落实安全生产行业监管责任不够到位。在区政府有关领导组织召开讨论疫情期间猪场过渡期可以适量养殖其他畜禽的会议后，区农业农村局对猪场的改造工作检查重视不够，对中闽农牧公司违规改造行为失察，也是造成本起事故发生的间接原因之一。

    四、事故性质
　　经事故调查组综合分析认定，这是一起一般生产安全责任事故。

    五、事故责任认定及处理建议
　 （一）不予追究责任的人员

林国照安全生产意识淡薄，无电焊、高处作业相关操作证件，未采取任何安全防护措施，在高处电焊作业时，坠落致死，是本起事故的直接责任人，应负本起事故的直接责任。鉴于其已死亡，不予追究。

（二）事故责任单位的认定及处理建议

1．莆田市秀屿区中闽农牧有限公司安全生产主体责任未落实，安全生产意识淡薄，安全教育培训、隐患排查治理等安全生产工作未落实。在未向属地政府和行业主管部门报告的情况下，擅自决定在猪舍屋面上方加建钢结构屋面，并雇佣不具备相应资质的林国照等人施工，未提醒、督促林国照等人落实安全防范措施，导致事故发生，在本起事故中负有责任。建议由区应急局依据《安全生产法》等相关规定，对莆田市秀屿区中闽农牧有限公司予以行政处罚。

2．东峤镇政府、东兴村委会作为属地管理单位，安全检查教育不全面、不彻底，未对中闽农牧公司开展安全检查和宣传教育，导致事故发生，在本起事故中负有责任，责成东峤镇政府向区政府作出深刻书面检查，东兴村委会向东峤镇政府作出深刻书面检查。

3．区农业农村局作为行业主管部门，落实安全生产行业监管责任不到位，对畜牧业生产安全工作重视不够，对中闽公司违规改造行为失察，导致事故发生，在本起事故中负有责任，责成区农业农村局向区政府作出深刻书面检查。

（三）建议纪委监委予以处理的责任人员

1.董益丽，作为东峤镇东兴村包组村干部、村级安全员，安全巡查和宣传教育工作不够到位，未及时发现上报中闽农牧有限公司猪舍违规改造行为，导致事故发生，在本起事故中负有责任，建议由东峤镇纪检监察组对董益丽诫勉谈话处理。

2.董龙武，作为东峤镇东兴村村主任，对全村的安全生产工作存在督促干部不到位，工作疏忽的情况，负有领导责任，建议责令董龙武向东峤镇纪检监察组作出书面检查。

3.林国新，作为东峤镇东兴村工作队长，督促村两委开展安全生产工作不到位，安全检查教育不全面，未及时发现上报中闽农牧公司猪舍违规改造行为，导致事故发生，在本起事故中负有责任，建议由东峤镇纪检监察组对林国新批评教育处理。

4.许建锋，作为区农业农村局东峤畜牧兽医站负责人，对企业安全生产工作检查指导不深入不到位，未深入了解掌握企业存在的安全隐患，对企业安全生产教育培训督促力度不够，导致事故发生，在本起事故中负有责任，建议由区府办纪检监察组对许建锋批评教育处理。

六、事故防范和整改措施
　　为了深刻汲取事故教训，举一反三，防止事故发生，事故调查组提出以下防范和整改措施：
　　（一）中闽农牧公司要深刻汲取事故教训、举一反三，充分认识安全生产工作的重要性，全面落实企业安全生产主体责任，及时修订完善安全生产操作规程，强化安全生产教育培训和隐患排查治理，消除各类事故隐患，加强对特种作业人员的资质审查。

（二）东峤镇政府、区农业农村局要深刻汲取事故教训，全面落实安全生产监督管理责任，加强隐患排查治理，防止事故发生。

　　（三）各镇、园区和区直有关部门要全面落实安全生产“一岗双责”，切实履行安全生产属地和行业监管责任。以安全隐患大排查大整治、安全生产专项整治三年行动工作为抓手，强化安全生产检查和宣传教育，督促生产经营单位严格落实安全生产主体责任。