目 录
一、事故基本情况…………………………………………………………………2
（一）事故公司简介………………………………………………………………2
（二）事故发生经过………………………………………………………………2
（三）事故现场情况………………………………………………………………3
（四）人员伤亡情况………………………………………………………………4
（五）直接经济损失情况…………………………………………………………4
二、事故应急处置及评估情况……………………………………………………5
（一）事故信息接报及响应情况…………………………………………………5
（二）事故现场应急处置和救援情况……………………………………………5
（三）应急处置评估情况…………………………………………………………6
三、事故原因分析…………………………………………………………………6
（一）直接原因……………………………………………………………………6
（二）间接原因……………………………………………………………………6
四、事故涉及有关方面责任………………………………………………………7
（一）事故发生单位………………………………………………………………7
（二）有关部门……………………………………………………………………8
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议……………………………………8
（一）建议免予追究责任人员……………………………………………………8
（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议……………………………………8
（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议……………………………………10
（四）其他处理建议………………………………………………………………11
六、事故主要教训…………………………………………………………………11
七、事故整改和防范措施…………………………………………………………11
渝水新余市渝水高科有限公司“1·11”
一般机械伤害事故调查报告
2024年1月11日02时10分左右，新余市渝水高科有限公司（以下简称渝水高科）员工何军平在查看热敏纸生产设备的工作状态的过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约¥180万元。
事故发生后，市委、市政府高度重视。市区领导分别作出批示，要求做好善后工作，涉事企业要举一反三，排查隐患，确保安全生产措施落实到位。新余市委常委、常务副市长张志坚及渝水区委常委、常务副区长傅倩带领市区应急部门第一时间赶到企业事故现场查看情况，对事故处置提出要求，指导事故善后和调查处理。2024年1月17日，市安委会对渝水区人民政府下达《新余市安全生产委员会关于对新余市渝水高科有限公司“1 ·11”一般机械伤害事故挂牌督办通知书》（余安字〔2024〕3号），对本事故进行挂牌督办。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《江西省生产安全事故报告和调查评估办法》等法律法规的规定，1月12日，渝水区政府依法成立了由区应急管理局、市公安渝水分局、区总工会、区工信局、新余经济开发区管委会派员参加的新余市渝水高科有限公司“1·11”一般事故调查组（以下简称“事故调查组”）。
事故调查组认真贯彻落实市、区领导重要批示精神，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，迅速开展调查，通过现场勘验、查阅有关资料、询问相关人员，查清了事故单位的基本情况，事故发生的基本经过、原因和应急处置情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。
经调查认定，渝水高科“1·11”事故是一起因机械伤害造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故公司简介
新余市渝水高科有限公司成立于2012年11月13日，是一家“国家高新技术企业”“江西省专精特新企业”。公司位于新余经济开发区下村片区大一路27号，自有土地和厂房，占地面积126亩，注册资金2200万元，法人代表：廖洪波，经营范围：纸产品加工销售、进出口贸易。目前公司共有员工149人。
（二）事故发生经过
2024年1月10日晚上8点，渝水高科涂布车间第1条生产线上，班长廖香根带领生产线上的员工何军平、李冬华、罗玉豪、王瑜珑等五人上晚班，11日凌晨2时左右，班长廖香根发现生产出的热敏纸出现了一点质量瑕疵问题，廖香根就叫李东华到4#热风箱的位置去查看一下。4#热风箱位于机器上方平台，有楼梯上去，当时死者何军平也跟着李东华上去了，上去检查后未发现明显问题。廖香根就自己再上去查看了一下，经查发现产生质量瑕疵问题的热敏纸是从4#热风箱生产出来的，由于这卷热敏纸马上要生产完工了，廖香根就准备等这卷纸生产完工之后，再看一看下一卷纸还会不会出现类似质量问题。随后廖香根就到机器的前端去查看，大概过了几分钟，廖香根发现机器突然停止运转，同时就听到了罗玉豪说出事了，听到呼声后大家都往那边赶去，走到现场后看到何军平整个人被卡在1#压光机的上、下传动轴里，带动传动轴运转的电动机也停机了，机器也因此停机。
（三）事故现场情况
2024年1月12日上午，事故调查组对事故现场进行了现场勘查，随后又对相关人员进行了调查询问，并咨询了相关机构。经事故调查组调查得出：事故现场为渝水高科涂布车间，事故设备为无碳改热敏纸多功能涂布机（见图1）。
图1 无碳改热敏纸多功能涂布机
该涂布车间共有3条生产线，死者何军平是第一条生产线上的操作工，事故发生时，何军平违章进入非人工作业区的压光机传动轴区域查看设备运行情况，导致其被高速旋转的压光机传动轴（见图2）卷入上下二根旋转轴之间致死。
图2 压光机传动轴
（四）人员伤亡情况
事故造成1人死亡；
死亡人员基本情况如下：
何军平，男，群众，身份证号码：36050219750326XXXX，家庭住址：江西省新余市渝水区下村镇何家村委何家自然村。
（五）直接经济损失情况
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》等有关规定，经调查确定直接经济损失约壹佰捌拾萬元（¥180万元）。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
1月11日上午08时08分，渝水区应急指挥中心值班员接到市应急管理局指挥中心电话告知，新余市渝水高科有限公司于1月11日02时44分发生一起生产安全事故，造成1人死亡，请渝水区应急管理局派员核查。08时09分，指挥中心当日值班员接到电话后立即向应急管理局当日带班领导及分管领导汇报事故情况，同时向区委区政府值班室汇报。区应急管理局接到事故报告后，应急管理局局长肖满珠第一时间带领分管领导及股室负责人等相关人员赶赴现场核实事故情况。
（二）事故现场应急处置和救援情况
1月11日凌晨2时20分左右，渝水高科总经理廖庆丰接到厂长廖明生的情况报告，立即第一时间从新余城区赶往公司，2时40分左右到达现场。（因事发时，死者同事、同村人员通知了死者家属，死者家属2时30分左右已赶到厂里，拨打了110、120报警救护），廖庆丰到达现场后就见到了死者家属和公安部门及120救护车，随后立即参与组织救援，发现死者何军平已死亡，之后配合殡仪馆工作人员善后，配合公安部门了解相关事宜。5时30分左右，殡仪馆把死者尸体运至殡仪馆后，廖庆丰陪同死者家属协商赔偿和现场善后事宜，直到早上8点左右，现场基本平稳下来后，廖庆丰突然意识到要向新余经济开发区管委会汇报此事，便电话向新余经济开发区管委会汇报了事故情况，经开区立即派员到事故现场进行核实，区应急管理局领导随后也到达现场，廖庆丰也进行了现场汇报。
区应急管理局接到市应急管理局的情况通报后，迅速向区委区政府总值班室报送事故信息，并电话报告区政府相关领导。区领导及区应急管理局相关人员第一时间赶到事故现场，并对事故处置、死者善后等提出具体要求。
（三）应急处置评估情况
事故发生后，市、区两级快速反应，应急、公安、卫健等部门接到事故报告后立即行动，各部门协调联动，密切配合，应急处置工作开展安全有序。本次事故现场救援措施得当，处置及时高效，在事故应急处置中无次生灾害，无衍生事故。
三、事故原因分析
（一）直接原因
何军平在生产线没有停机的情况下，违章进入非人工作业区的压光机传动轴区域查看设备运行情况，被高速旋转的传动轴卷入致死，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.作业现场安全管理不到位。作业现场未进行有效管理，未能在第一时间发现并制止违反公司相关规定，擅自进入非人工作业区域的人员。
2.新入职员工岗前安全培训不到位。何军平(死者)等新入职员工未参加岗前培训，不熟悉有关安全生产规章制度和操作规程，未掌握本岗位的安全技能，在培训教育管理方面存在缺陷。
3.企业管理人员履职不到位。法定代表人、主要负责人、安全员、均未履行好《安全生产法》中的管理人员职责，法定代表人对自身需要履行的职责不了解，主要负责人和安全员、班组长履职不到位。
4.企业反“三违”工作开展不力。企业未能全面细致地识别各岗位存在的安全隐患并对安全隐患实施风险管理，对“三违”现象和行为疏于防范和管理，员工在上班时存在违规违章行为。
5.属地安全生产监管责任落实不力。新余经济开发区管委会对安全生产的监管不到位，重大事故隐患排查整治不力，督促企业现场落实反“三违”不力。
四、事故涉及有关方面责任
（一）事故发生单位
渝水高科。企业安全架构组成及各自职责不明确，没有设立专职安全员，未有效建立健全全员安全生产责任制，主要负责人和安全生产管理人员未依法履职，法定代表人不清楚自己应履行的职责，企业未能全面细致地识别各岗位存在的安全隐患并对安全隐患实施风险管理，作业现场安全管理不到位，组织本单位安全生产教育和培训不到位，新入职员工未接受岗前安全培训，企业反“三违”工作开展不力。
（二）有关部门
新余经济开发区管委会。未认真落实属地安全生产管理监督责任，重大事故隐患专项排查整治2023行动推进落实不力，未有效开展安全生产“打非治违”工作，组织、指导和跟踪督促新余经济开发区相关企业的安全生产工作不力，对辖区内企业安全生产工作督促不到位。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议免予追究责任人员
何军平，男，群众，渝水高科员工，安全意识淡薄，违规进入非人工作业区范围，面对成品热敏纸出现的质量瑕疵问题，没有按规定关停设备后再进入，而是擅自进入运行中的设备进行检查处理，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。
（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议
1.廖洪波，男，党员，渝水高科法定代表人，公司安全生产第一责任人，该主要负责人对本单位的安全生产职责不清楚，未建立健全并落实全员安全生产责任制，未依法履行企业主要负责人的安全生产职责，对本起事故负主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项至第（七）项，建议由渝水区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[1]规定予以处理。同时根据《中国共产党纪律处分条例》和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》的规定，建议将廖洪波有关问题线索移交所在党组织纪委处理。
2.廖庆丰，男，群众，渝水高科总经理，公司实际负责人，组织实施本单位安全生产教育和培训不到位，对本公司新入职员工未进行岗前培训，对本起事故负主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（七）项，建议由渝水区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定予以处理，且事故发生后未按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，存在迟报行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条，建议由渝水区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款[2]规定予以处理。
3.廖明生，男，群众，渝水高科厂长兼安全员，组织本单位安全生产教育和培训不到位，对本厂新入职员工未进行岗前培训，对本起事故负重要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项，建议由渝水区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[3]规定予以处理。
4.黄明，男，群众，渝水高科涂布车间主任兼涂布车间安全员，对履行安全员职责不清楚，组织本车间安全生产教育和培训不到位，对本车间新入职员工未进行岗前培训，对本起事故负重要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项至第（七）项，建议由渝水区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定予以处理。
（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议
渝水高科。企业安全架构组成及各自职责不明确，没有设立专职安全员，未有效建立健全全员安全生产责任制，主要负责人和安全生产管理人员未依法履职，法定代表人不清楚自己应履行的职责，企业未能全面细致地识别各岗位存在的安全隐患并对安全隐患实施风险管理，作业现场安全管理不到位，组织本单位安全生产教育和培训不到位，新入职员工未接受岗前培训，企业反“三违”工作开展不力，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款、第二十四条第二款第、二十六条第一款、第二十八条，建议由渝水区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[4]规定予以处理。
（四）其他处理建议
建议责成新余经济开发区管委会向渝水区人民政府作出深刻检查。按照《新余市安委会关于深刻汲取事故教训强化事故检讨、到场处置等制度措施的通知》（余安字〔2020〕10号）要求，责成新余经济开发区管委会一名科级干部手写检讨书，向渝水区人民政府作深刻检讨，检讨书经由新余经济开发区管委会主任和渝水区应急管理局局长签字同意后，报送区政府分管安全生产领导。
六、事故主要教训
“1·11”一般生产安全事故发生在岁末年初安全生产事故发生敏感时期，发生在重大事故隐患专项排查整治2023行动总结阶段，暴露出我区安全生产法律法规宣传教育还有不到位的地方，安全生产理念没有深入人心，汲取市内外一系列重大事故教训不深刻，举一反三不认真，“2023行动”开展还不彻底；同时也暴露出企业落实安全生产主体责任不到位，安全管理松散，公司领导及安全员履职不到位；属地落实监管责任有漏洞，没有真正担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，对安全生产风险研判不够精准，未及时发现重大事故隐患和“三违”行为。
七、事故整改和防范措施
（一）渝水高科：一要落实各项安全防范措施，加大对现场作业的安全检查，及时消除生产安全事故隐患。二要建立健全全员安全生产责任制，完善安全生产规章制度和安全操作规程，做到生产有章可循，安全有规可依。三要组织制定好本单位安全生产培训计划，做好全员培训工作，做到“未培训不上岗”，四要有针对性采取措施，分析“三违”根源、提出安全防范措施、解决不安全问题，全面开展反“三违”活动。四要搞好事故警示教育，渝水高科要对员工进行警示教育和心理疏导，要牢固树立安全忧患意识，时时刻刻绷紧安全这根弦，克服侥幸心理。企业每个员工都是安全第一责任人，要以“安全第一”的思想意识，百分之百严格按安全规程办事。
（二）新余经济开发区管委会要切实把思想和行动统一到中央、省、市、区的决策部署上来，严格落实属地监管责任，各相关部门也要举一反三，对辖区内企业全面开展安全隐患排查，督促企业落实主体责任，对入驻的企业加大监管力度。
（三）全区各地各部门要举一反三，牢固树立安全发展理念，以时时放心不下的责任感，提高风险隐患排查质量，要通过明查暗访、联合执法、集中执法等方式，严厉打击“三违”行为，将各类安全隐患排查到位、整治到位，严防事故再次发生，要切实发挥主流媒体优势，广泛开展安全生产法治宣传，组织学习各类事故警示教育片，加大反“三违”宣传力度，开展好专题报道。
（四）通过明查暗访、联合执法、集中执法等方式，严厉打击“三违”行为，加强培训，全面提高全区各地各部门安全生产管理水平，强化生产作业现场监管力度，不断加大执行力，从根源上消除事故隐患，使员工从思想和行为上有较大的转变，有效控制和减少一般伤亡事故，杜绝较大以上事故的发生，确保我区安全生产形势平稳。
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