淄博市博山区广发果品批发市场 “8·29”火灾事故调查报告

2019年8月29日8时22分，位于博山区域城镇的广发果品批发市场一处仓库发生火灾，造成2人死亡、1人受伤，直接经济损失220万元。

事故发生后，市政府成立了由市应急管理局、市消防救援支队、市公安局、市总工会等有关部门组成的事故调查组，并邀请市监察委派员参加，同时聘请相关专家组成专家组对事故进行了全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、试验检测和专家论证，查明了事故经过、事故原因、财产损失、人员伤亡等情况，认定了事故性质，提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）广发果品批发市场

广发果品批发市场的工商注册名称为淄博广发农副产品综合批发市场有限公司（以下简称：广发市场），位于淄博市博山区开发区西外环路313号（原博山除尘设备厂驻地），成立于2017年11月，系有限责任公司，法人代表崔钧澄，注册资本10万元，主要从事水果、日用百货、食品批发和零售。

2017年，博山区交通安全委员会为整治原金晶路水果市场的交通安全隐患，多次下发文件要求博山区城西街道组织该市场搬迁。2017年底，金晶路水果市场违章建构筑物拆除完毕；2018年初，原金晶路水果市场各商户陆续搬迁至新建成的广发市场。

广发市场的主体建筑建成于2017年11月，建筑面积约3400平方米，整体结构为轻钢骨架、岩棉夹芯彩钢板墙体，上有钢结构大棚，下有两排彩钢板商铺房，建设时未办理任何土地规划、建筑施工、消防验收等审批手续；市场另有原除尘设备厂砖混结构建筑900平方米。事故发生时，市场共有商铺38套，承租商户29家。

2019年4-7月，在未办理任何审批手续的情况下，广发市场在该市场的东南角空地上，新建了一座建筑面积680平方米的轻钢结构单层仓库（该仓库在本次事故中全部过火，以下简称：事故仓库）。

（二）事故仓库改造装修情况

2019年7月下旬-8月19日，王传彬和赵兵用聚氨酯夹芯彩钢板作为间隔墙体，在事故仓库内部施工，分隔出17个房间以及走廊、门厅等区域。

8月19日，韩剑辉从山东宇广新材料股份有限公司淄博办事处购买了聚氨酯喷涂组合料（组合聚醚和异氰酸酯），雇佣工人在仓库内墙面和顶棚上喷涂聚氨酯发泡保温层，保温层厚度3cm-5cm不等，8月22日喷涂施工结束。

8月21日，栾兆钢、赵翠花夫妇进入事故仓库施工现场，开始铺设地板。

8月24日，栾兆金、黄传京、李顺平3人进入施工现场开始吊顶作业。栾兆金于8月28日离开施工现场。截止事故发生前，门厅的吊顶大部分已完成，仓库大门处的吊顶尚未封边，吊顶塑料扣板距离仓库大门上方的墙面还有5cm左右的距离（大门位于事故仓库北侧中间位置，朝北开）。

因事故仓库大门还没有包门框，8月28日晚，韩剑辉电话联系王传彬，让他第二天来继续施工。

8月29日事故发生前，栾兆钢、赵翠花、黄传京、李顺平、王传彬、赵兵共6名工人在施工现场作业。   

（三）试验检测情况

事故调查组委托山东和富工程检测有限公司对广发市场事故现场剩余的聚氨酯喷涂组合料进行试验检测。检测报告证实送检组合料喷涂发泡后形成的聚氨酯保温材料的燃烧性能达不到《建筑材料及制品燃烧性能分级》（GB 8624-2012）规定的B1（C）级要求。该检测结论表明，事故仓库内墙面和顶棚喷涂的聚氨酯保温层属可燃材料。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

8月29日7时，王传彬和赵兵进入事故仓库开始做施工准备工作；7时10分，栾兆钢、赵翠花夫妇进入事故仓库，开始地面铺设施工作业；7时20分左右，黄传京和李顺平进入事故仓库开始吊顶作业。

8时20-22分，赵兵手持焊枪，踩在人字梯上，在门楣钢梁和顶棚钢梁之间用一段长约40cm的角铁进行焊接连接，王传彬在地面上给赵兵递工具，进行辅助。此时，栾兆钢在仓库内部西南侧铺设地板，赵翠花在大门西侧卫生间前的走廊打扫地面垃圾，黄传京和李顺平在大门东侧走廊处进行吊顶作业。

8时22分，大门上方内墙面上的聚氨酯保温层开始着火冒烟。赵兵和王传彬立即用矿泉水瓶和水盆从卫生间接水灭火，施救无效；赵翠花将接有塑料软管的卫生间水阀打开，王传彬和赵兵用水管进行灭火施救仍然无效后，火焰已经在吊顶扣板内向仓库内部蔓延；王传彬和赵兵使用工具撬开部分吊顶扣板，试图继续救火。

8时24分，赵翠花从火势渐大的仓库大门跑了出来；8时25分，黄传京和李顺平先后从仓库大门跑了出来，此时仓库内火势越来越大，大门和走廊窗口已完全被火焰封住。大面积烧伤的栾兆钢最后一个从大门逃了出来。王传彬和赵兵在火灾中死亡。

（二）事故应急处置及善后处理情况

8月29日8时25分，淄博市消防救援指挥中心接到报警后，立即调派辖区中队6辆消防车、36名消防员赶赴火灾现场。8时35分，辖区消防救援中队到达现场展开扑救，9时20分，明火全部扑灭。

事故发生后，韩剑辉与死者家属商谈善后处理事宜。8月31日，死者遗体在博山区殡仪馆火化；受伤住院治疗的栾兆钢于10月20日出院；事故善后处理工作基本结束。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

工人违章动火进行焊接作业，高温焊渣引燃了仓库大门处内墙面上的可燃聚氨酯保温层，火焰通过墙面和顶棚上的聚氨酯迅速蔓延造成仓库全部过火，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.仓库违法施工改造和装修

韩剑辉雇佣无资质施工队伍和无资质人员对仓库违法施工改造和装修，无任何安全作业管理制度、方案和措施，违章动火，违规使用达不到防火要求的装修和保温材料。

2.广发市场管理混乱

广发市场和事故仓库的建设均没有办理任何审批手续，广发市场法人没有与租户签定安全管理协议，市场安全管理混乱。  

3.属地监管职责落实不到位

博山区域城镇政府履行属地安全管理职责不到位，督导辖区内安全生产工作不力，没有及时检查、发现辖区内的违法建设项目，对事故仓库的违法施工改造行为失察。

（三）事故性质

经调查，该事故为一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）因在事故中死亡，免于追究责任人员

1.王传彬，无施工资质承揽仓库改造工程，无相关特种作业资质进行电焊施工作业，对事故的发生负有直接责任。

2.赵兵，无施工资质承揽仓库改造工程，无相关特种作业资质进行电焊施工作业，对事故的发生负有直接责任。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任的人员

韩剑辉，雇佣无施工资质队伍和无相关资质作业人员进行仓库改造和装修，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移交司法机关依法调查处理。

（三）建议给予问责、政务处理的人员和单位

1.孙丰慧，中共党员，博山区域城镇综合行政执法局局长，履行监管职责不到位，对广发市场和事故仓库的违法建设行为失察，对事故的发生负有直接监管责任，建议对孙丰慧诫勉谈话。

2.宋道双，中共党员，博山区域城镇规划建设监督管理办公室主任，履行监管职责不到位，对广发市场和事故仓库的违法建设行为失察，对事故的发生负有直接监管责任，建议对宋道双诫勉谈话。

3.崔钧澄，中共党员，广发市场法定代表人，对市场管理不到位，对事故仓库的违法施工改造行为失察，对事故的发生负有主要责任，建议给予其党内警告处分。

4.责成域城镇党委、政府向博山区委、区政府作出深刻检查;责成博山区委、区政府向市委、市政府作出深刻检查。

（四）建议给予行政处罚的单位和人员

淄博广发农副产品综合批发市场有限公司在无安全管理协议的情况下，将商铺和仓库出租，市场安全管理混乱，对租户雇佣无资质施工队伍和人员违法施工行为失察，对事故的发生负有主要责任。建议由博山区应急管理局依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定，对淄博广发农副产品综合批发市场有限公司及其主要负责人崔钧澄进行行政处罚；由博山区人民政府依法依规对广发市场和事故仓库的违法建设行为予以查处。

五、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：

（一）各级政府、各有关部门和各企业单位要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，深入开展风险分级管控和隐患排查治理工作，全面排查事故隐患，坚决打击各类违法建设项目、无资质承揽工程等违法行为，严防各类事故发生。

（二）各行业领域企业要严格依法依规组织工程项目建设，及时申请办理土地规划、施工许可、消防验收等审批手续；严禁将工程发包给无资质施工单位，加强对各施工作业环节和施工现场的安全管理，严格特种作业票证审批制度，强化现场检测和监护，落实现场安全条件确认，认真排查各类风险隐患，确保施工安全。

（三）各监管部门要认真履行监管职责。住建部门要严格落实建设工程施工许可制度，加大对无施工许可违法建设项目的打击力度，严格工程建设项目监督管理，确保各类建设工程使用符合国家标准规范的建筑装修材料；综合行政执法部门要强化巡查检查，与规划部门和属地政府加强沟通，及时发现、查处无土地规划手续的违法建设项目；消防救援部门要加强对各行业部门的消防业务指导，督促各行业部门提升消防管理水平，严防各类事故发生。